考研复习指导之考研西医内科学辅导114考研

文章作者 100test 发表时间 2009:02:13 23:13:23
来源 100Test.Com百考试题网


   糖尿病酮症酸中毒
   1.代谢紊乱及病理生理
   (1)代谢改变糖尿病物质代谢紊乱与临床表现的关系示意图如下:


   (2)酮体生成从上图可以看出,糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪分解加速,脂酸在肝脏经β-氧化产生大量酮体(乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮)。当酮体增多,超过肝外组织的氧化能力时,血酮体升高称酮血症,尿酮体升高称酮尿。详细代谢见《生物化学》。
   (3)病理生理 由于酸性物质在体内堆积,故主要表现为代谢性酸中毒。

电解质紊乱

早期高K ,后期利尿性低K 、低Na 、低Cl-

严重脱水

①渗透性利尿;②呼气中带走大量水分;③酸性产物排出

携氧失常

①酸中毒时,氧解离曲线右移,以利于向组织供氧
②酸中毒时,2,3-DPG浓度降低,氧解离曲线左移。通常作用①>.作用②

循环衰竭

严重脱水 酸中毒,微循环障碍

肾功衰

肾灌注减少,少尿或无尿,肾功能衰竭

中枢神经系统

脑细胞水肿、意识障碍、昏迷

   2.病因和诱因
   糖尿病酮症酸中毒(DKA)占住院糖尿病患者的14%,死亡率5%~15%。胰岛素问世之前,糖尿病酮症酸中毒为糖尿病的主要死亡原因,
   (1)主要病因 1型糖尿病有自发倾向,2型糖尿病在一定诱因下发生。
   (2)主要诱因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激(创伤、手术等)、妊娠分娩等,有时可无明显诱因。
   3.临床表现
   (1)代酸呼吸深快,呼气中烂苹果味。
   (2)糖尿病症状意识障碍发生前,可有多饮、多尿、乏力。
   (3)中枢神经系统头痛、嗜睡、烦躁不安。
   (4)失水严重失水,尿少,皮肤弹性差,眼眶凹陷,脉率增快、血压下降。
   (5)晚期反射迟钝、嗜睡、昏迷。
   4.实验室检查

检查项目

临床意义

尿

尿糖强阳性、尿酮强阳性、可出现蛋白尿和管型尿

血糖

↑(血糖多为16.7~33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L以上)

血酮体

↑(>.4.8mmol/L)

C0,CP

↓(轻者13.5~18.Ommol/L;重者<.9.0mmol/L)

BE

负值增大(<.一2.3mmol/L)

AG
SB

↑(AG:阴离子间隙)
↓(sB:标准碳酸氢盐含量)

K

早期正常或偏低,晚期可发生严重低钾

Na 、Cl

0(利尿性降低)

BUN、CR
AMS


↑(占40%~75%)

WBC
血浆渗透压


正常或轻度升高

   5.鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒

低血糖昏迷

高渗性昏迷

乳酸性昏迷

病史

多发生于青少年
多有糖尿病史常有感染、胰岛素治
疗中断等病史

有糖尿病史
有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少,体力过度等病史

多发生于老年
常无糖尿病病史
常有感染、呕吐、腹泻等病史

常有肝、肾功能不全,低血容量休克,心衰,饮酒,服双胍类药物等病史

起病
及症状

慢(2~4天)厌食、恶心呕吐口渴、多尿、昏睡等

急(小时计)饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现

慢(数日)
嗜睡、幻觉
震颤、抽搐等

厌食、恶心
昏睡及伴发病的症状

体征

皮肤

失水干燥

潮湿多汗

失水

失水

呼吸

深快

正常

加快

深快

脉搏

细速

速而饱满

细速

细速

血压

下降

正常或稍高

下降

下降

化验

血糖
mmol/L

显著增高
多为6.7~33.3

显著降低
<.2.8

显著增高
一般>.33.3


正常或增高

尿糖

阳性

阴性

阳性

阴性或

血酮

显著增高

正常

正常或稍增高

正常或稍增高

血钠

降低或正常

正常

正常或显著升高

降低或正常

辩pH

降低

正常

正常或降低

降低

CO2CP

降低

正常

正常或降低

降低

飘酸

稍升高

正常

正常

显著升高

血浆
渗透压

正常或稍升高

正常

显著升高
常>.350mmol/L

正常

   6.糖尿病酮症酸中毒的治疗

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