考研复习指导之考研西医内科学辅导114考研
文章作者 100test 发表时间 2009:02:13 23:13:23
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糖尿病酮症酸中毒
1.代谢紊乱及病理生理
(1)代谢改变糖尿病物质代谢紊乱与临床表现的关系示意图如下:
(2)酮体生成从上图可以看出,糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪分解加速,脂酸在肝脏经β-氧化产生大量酮体(乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮)。当酮体增多,超过肝外组织的氧化能力时,血酮体升高称酮血症,尿酮体升高称酮尿。详细代谢见《生物化学》。
(3)病理生理 由于酸性物质在体内堆积,故主要表现为代谢性酸中毒。
电解质紊乱 |
早期高K ,后期利尿性低K 、低Na 、低Cl- |
严重脱水 |
①渗透性利尿;②呼气中带走大量水分;③酸性产物排出 |
携氧失常 |
①酸中毒时,氧解离曲线右移,以利于向组织供氧 ②酸中毒时,2,3-DPG浓度降低,氧解离曲线左移。通常作用①>.作用② |
循环衰竭 |
严重脱水 酸中毒,微循环障碍 |
肾功衰 |
肾灌注减少,少尿或无尿,肾功能衰竭 |
中枢神经系统 |
脑细胞水肿、意识障碍、昏迷 |
2.病因和诱因
糖尿病酮症酸中毒(DKA)占住院糖尿病患者的14%,死亡率5%~15%。胰岛素问世之前,糖尿病酮症酸中毒为糖尿病的主要死亡原因,
(1)主要病因 1型糖尿病有自发倾向,2型糖尿病在一定诱因下发生。
(2)主要诱因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激(创伤、手术等)、妊娠分娩等,有时可无明显诱因。
3.临床表现
(1)代酸呼吸深快,呼气中烂苹果味。
(2)糖尿病症状意识障碍发生前,可有多饮、多尿、乏力。
(3)中枢神经系统头痛、嗜睡、烦躁不安。
(4)失水严重失水,尿少,皮肤弹性差,眼眶凹陷,脉率增快、血压下降。
(5)晚期反射迟钝、嗜睡、昏迷。
4.实验室检查
检查项目 |
临床意义 |
尿 |
尿糖强阳性、尿酮强阳性、可出现蛋白尿和管型尿 |
血糖 |
↑(血糖多为16.7~33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L以上) |
血酮体 |
↑(>.4.8mmol/L) |
C0,CP |
↓(轻者13.5~18.Ommol/L;重者<.9.0mmol/L) |
BE |
负值增大(<.一2.3mmol/L) |
AG SB |
↑(AG:阴离子间隙) ↓(sB:标准碳酸氢盐含量) |
K |
早期正常或偏低,晚期可发生严重低钾 |
Na 、Cl |
0(利尿性降低) |
BUN、CR AMS |
↑ ↑(占40%~75%) |
WBC 血浆渗透压 |
↑ 正常或轻度升高 |
5.鉴别诊断
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糖尿病酮症酸中毒 |
低血糖昏迷 |
高渗性昏迷 |
乳酸性昏迷 |
病史 |
多发生于青少年 多有糖尿病史常有感染、胰岛素治 疗中断等病史 |
有糖尿病史 有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少,体力过度等病史 |
多发生于老年 常无糖尿病病史 常有感染、呕吐、腹泻等病史 |
常有肝、肾功能不全,低血容量休克,心衰,饮酒,服双胍类药物等病史 |
起病 及症状 |
慢(2~4天)厌食、恶心呕吐口渴、多尿、昏睡等 |
急(小时计)饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现 |
慢(数日) 嗜睡、幻觉 震颤、抽搐等 |
厌食、恶心 昏睡及伴发病的症状 |
体征 |
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皮肤 |
失水干燥 |
潮湿多汗 |
失水 |
失水 |
呼吸 |
深快 |
正常 |
加快 |
深快 |
脉搏 |
细速 |
速而饱满 |
细速 |
细速 |
血压 |
下降 |
正常或稍高 |
下降 |
下降 |
化验 |
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血糖 mmol/L |
显著增高 多为6.7~33.3 |
显著降低 <.2.8 |
显著增高 一般>.33.3 |
正常或增高
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尿糖 |
阳性 |
阴性 |
阳性 |
阴性或 |
血酮 |
显著增高 |
正常 |
正常或稍增高 |
正常或稍增高 |
血钠 |
降低或正常 |
正常 |
正常或显著升高 |
降低或正常 |
辩pH |
降低 |
正常 |
正常或降低 |
降低 |
CO2CP |
降低 |
正常 |
正常或降低 |
降低 |
飘酸 |
稍升高 |
正常 |
正常 |
显著升高 |
血浆 渗透压 |
正常或稍升高 |
正常 |
显著升高 常>.350mmol/L |
正常 |
6.糖尿病酮症酸中毒的治疗
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