考研复习指导之考研西医外科学辅导005考研

文章作者 100test 发表时间 2009:02:17 23:21:36
来源 100Test.Com百考试题网

　　 体液代谢的失调
　　 1．三种类型脱水的比较

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
别称	急性脱水、混合性脱水	慢性脱水、继发性脱水	原发性脱水
Na	135～150mmol／L	<.135mmol／L	>.150mmol／L
渗透压	正常	降低	升高
主要病因	消化液或体液急性丢失 (呕吐、肠瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔感染)	消化液或体液慢性丢失(慢性 肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂	水分摄人不足(食道癌)、大量 出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿、大面积烧伤
脱水调节	①细胞外液↓一醛固酮↑一远曲小管重吸收Na ↑；②若持续脱水一细胞内液外移一细胞缺水	①早期：细胞外液低渗→ADH↓→水钠重吸收↓、尿量↑，维持渗透压；②晚期：细胞外液减少一组织间液入血而减少，血容↓→ADH↑→少尿	①细胞外液高渗→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓；②若继续缺水→循环血量↓→醛固酮↑→保Na 排K 、血容量↑→细胞内液向外液转移→细胞内缺水
失水 部位	细胞外液为主 组织间液与血浆等比例丢失	细胞外液为主 组织间液丢失比例大于血浆	细胞内液为主 组织间液与血浆丢失
血压	降低	严重降低(易发生休克)	正常(严重时降低)
休克	偶尔发生	容易发生	不容易发生
尿量	减少	早期正常，休克时减少	减少
尿比重	增加	降低(<.1．O10)	增加(>.1.025)
尿Na	降低	严重减少(<.20mmol／L)	早期高(>.50mmol／L)
临表	恶心呕吐、乏力少尿，不口渴 脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷	恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒	口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷
补液	纠正原发病，补充牛理盐水	含盐溶液或高渗盐水	5％葡萄糖或0.45％盐水
补液量	丢失量 日需量(水2000ml NaCl 4.59)	补Na =[正常Na －测量Na ]×Kg×0.6(女为0.5)	补水量ml=[测量Na 一正常Na ]×Kg×4
用法	平衡液或生理盐水静滴	先快后慢，总量分次补完	计算量分2天补
预防	低K	低K 、纠酸	低K 、低Na

　　 解题：①在判断脱水原因时，有些同学总是死记书本，但解题过程中总会碰到许多教科书未提及的病因，同 学们会感到束手无策事实上，这类题目很简单，只要记住：等渗性脱水是外科最常见的脱水类 型，也称急性脱水就可解题。各种病因导致的急性脱水均为等渗性脱水。抓住“急性”两字，就是 解题的关键。同理，“慢性病因”导致的脱水就是低渗性脱水。
　　 ②各种类型脱水的体液调节机理为常考点，可参考下图进行解题。
　　 三种常见类型的脱水经机体调节后，其结果如下图所示，下图中的双横线表示人体正常水平。

　　 2．水中毒(稀释性低钠)
　　 (1)病因
　　 ①抗利尿激素分泌过多；
　　 ②肾功能不全，排尿能力下降；
　　 ③机体摄入或输注水分过多。
　　 (2)临床表现
　　 急性水中毒→水过多→脑细胞肿胀→颅内压增高→神经、精神症状。
　　 慢性水中毒→症状往往被原发病的症状掩盖→可有软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等。
　　 (3)治疗
　　 ①立即停止水分摄入；
　　 ②严重者可给予利尿剂(20％甘露醇、25％山梨醇、速尿等)。
　　 3．体内钾的异常
　　 (1)钾的分布
　　 必须强调：体内钾98％存在于细胞内，2％存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为3．5～5．5mmol／L，故临床测定的血钾值并不能反映体内真正缺钾或钾剩余。
　　 (2)低钾血症和高钾血症的鉴别

	低钾血症	高钾血症
血钾	<.3.5mmoL／L	>.5.5mmol／L
病因	①摄入不足一长期禁食、TPN液中补钾不足 ②丢失太多一呕吐腹泻、瘘、排钾性利尿剂、醛固酮增多症、大汗 ③分布异常一大量输葡萄糖 胰岛素、碱中毒	①摄人过多一给予过量的钾、库血 ②排出障碍一。肾衰、保钾性利尿剂、醛固酮缺乏 ③分布异常一急性酸中毒、溶血、挤压伤综合
临床 表现	①神经肌肉系统一最早是肌无力，从四肢、躯干至呼吸肌；腱反射减弱 ②中枢神经系统～精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统一肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响一传导阻滞、节律异常 ⑤酸碱紊乱一低钾碱中毒、反常性酸性尿	临床表现无特异性： ①神经肌肉系统——肢体软弱无力 ②中枢神经系统——神志模糊 ③心脏——传导阻滞、节律异常、收缩期停博 ④酸碱紊乱——高钾酸中毒、反常性碱性尿
EKG	①早期T波降低、变平、或倒置，sT下移，QT间期延长。②典型表现为U波出现	①早期T波高尖，QT间期延长；后出现QRS增 宽，PR间期延长。②典型表现为T波高尖
合并	碱中毒、反常性酸性尿	酸中毒、反常性碱性尿
治疗	补钾浓度<.40mmol／L(3g／L) 补钾速度<.20mmol／h 补钾量每天40～80mmol／d(3～6g／d)	①停止含钾药物；②5％NaHC0360～100ml qF25％葡萄糖液100～200ml 胰岛素 ④阳离子交换树脂；⑤透析；⑥对抗心律失常
备注	临床上判断缺钾程度很难；根据血钾测定值补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察 1gKCl=13.4mmol钾

　　 4．体内钙的异常
　　 (1)钙的分布
　　 体内钙99％以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中。细胞外液钙仅为总钙量的0．1％。通常所说的低钙血症与高钙血症是指离子钙的高低。

　　 (2)低钙血症和高钙血症的鉴别

	低钙血症	高钙血症
血钙	<.2mmol／L	>.2.75mmol／L
病因	急性坏死性胰腺炎、甲状旁腺功能受损或手术时损伤消化道瘘、肾功能衰竭	甲旁亢——甲状旁腺增生或腺瘤 骨转移癌
临床表现	神经肌肉兴奋性增高——手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征和Trousseau征阳性	早期疲乏、软弱、恶心呕吐 头痛、背痛、四肢痛、口渴多尿 骨质脱钙、病理性骨折
治疗	纠正原发病；补充钙剂(10％葡萄糖酸钙静脉注射) 纠正碱中毒，提高血清中离子钙含量 长期低钙者，口服维生素D	手术切除腺瘤或增生的组织 对骨转移癌者给予低钙饮食 硫酸钠静脉注射可使尿钙排出增加

　　 5．体内镁的异常
　　 (1)镁的分布体内镁总量约为1000mmol，约合镁23．5g。约50％存在于骨骼中，1％存在于细胞外液中，其余存在细胞内。正常血清镁浓度为0．70～1．10mmol／L。镁大部分从粪便排出、其余从肾脏排出。
　　 (2)镁缺乏和镁过多的鉴别

	镁缺乏	镁过多
血镁	血镁高低与机体镁缺乏并不平行	血镁高低与机体镁缺乏并不平行
病因	①摄入过少——饥饿、TPN配方中未加入镁 ②丢失过多——长期肠瘘 ③急性胰腺炎	①排出障碍——肾功能不全 ②补充过量——大量应用硫酸镁治疗子瘤 ③烧伤早期、严重酸中毒、外科应激反应
临床 表现	①神经肌肉兴奋性增高——与低钙类似 ②Chvostek征和Trousseau征阳性 ③临床上缺镁常伴发缺钾、缺钙，当补充钙剂后抽搐症状仍未缓解，应考虑镁缺乏	①神经肌肉兴奋性降低——腱反射消失 ②乏力、疲倦、血压下降 ③严重时心脏传导障碍——与高钾血症类似
治疗	①补充镁剂——硫酸镁或氯化镁静脉注射 ②纠正镁缺乏需时较长，症状解除后仍应每天补镁，持续1～3周	①停用镁剂 ②10葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用 ③纠正酸中毒、缺水

　　 6．体内磷的异常
　　 成人体内含磷约700～800g，约85％存在于骨骼中，其余存在于软组织中。细胞外液中含磷仅2g，正常血清无机磷浓度为0．96～1．62mmoL／L。

	低磷血症	高磷血症
血磷	血清无机磷<.0.96mmol／L	血清无机磷>.1.62mmol／L
发生	临床上多见	临床上少见
病因	甲状旁腺功能亢进症 严重烧伤或感染 磷摄入不足，大量输入葡萄糖及胰岛素	甲状旁腺功能低下 酸中毒时磷从细胞内逸出
临表	无特异性。可有头晕、厌食、肌无力、抽搐、昏迷等	低血钙表现，可有肾功能损害
治疗	补充磷剂；甲状旁腺功能亢进者，应手术治疗	治疗原发病；治疗低钙血症

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