考研复习指导之考研西医外科学辅导046考研
文章作者 100test 发表时间 2009:03:03 23:25:43
来源 100Test.Com百考试题网
消化道大出血
一、上消化道大出血
上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。大出血是指一次失血量达800ml以上，即占总循环血量的20％以上。
1．常见病因
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胃十二指肠溃疡 |
最常见病因(50％)。其中十二指肠溃疡占3／4。约10％～15％的出血病人无溃疡病史 |
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门静脉高压症 |
占25％。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占10％～15％ |
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出血性胃炎 |
占5％(注意：此处不是萎缩性胃炎) |
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胃癌 |
占2％～4％ |
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胆道出血 |
①每次出血量约200～300ml，因此很少引起休克；
②周期性出血，间隔1～2周出血1次；
③胆道出血三联征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 |
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其他少见病因 |
①Mallory—Weiss综合征：因剧烈呕吐，食管内高压导致贲门粘膜撕裂；
②胃壁动脉瘤；③胃息肉；④食管裂孔疝 |
2．出血原因的判断
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食管胃底出血 |
胃及十二指肠球部出血 |
胆道出血 |
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病史 |
多有肝炎或血吸虫病史 |
多有溃疡病史、酗酒
服用阿司匹林、消炎痛等 |
多有肝内感染或肝外伤史 |
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临床表现 |
呕血为主，或合并便血 |
呕血、便血 |
便血为主 |
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出血量 |
每次达500～1000ml
容易导致休克 |
每次300～500ml
休克者少见 |
每次200～300ml
很少导致休克 |
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周期性出血 |
无周期性 |
无周期性 |
有，间隔1～2周出血一次 |
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合并胆系症状 |
肝硬化严重时可有 |
无 |
胆道出血三联征 |
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胃镜／X线 |
发现食管下段静脉曲张 |
胃或十二指肠球部溃疡 |
无特殊 |
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体格检查 |
多有慢性肝功能不全表现
如肝掌、黄疸、腹水 |
多无特殊体征 |
右上腹压痛、肝区叩痛
有时可扪及肿大的胆囊 |
3．出血量的估计
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潜血试验阳性 |
出血量>.5ml／d |
血压下降 |
出血量>.500～800ml |
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黑便 |
出血量>.50～100ml／d |
中心静脉压<.5cmH20 |
出血量>.1000ml |
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开始呕血 |
出血量>.250～300ml／d |
红细胞压积30％～40％ |
出血量约500ml |
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引起症状 |
出血量>.400ml／次 |
红细胞压积<.30％ |
出血量>.1000ml |
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休克 |
出血量>.800ml／次 |
血红蛋白每下降1g |
出血量约300～400ml |
4．辅助检查
(1)内镜检查是上消化道大出血的首选检查方法。可在出血6～12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80％～90％。
(2)三腔二囊管既是诊断方法，也是治疗方法。
(3)选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影 出血速度>.0．5ml／min者可阳性。
(4)核素检查出血速度达0．05～0．1ml／min者可阳性。
(5)x线钡餐检查诊断价值有限。
5．治疗
(1)输血输液早期急救时可快速输入平衡盐液及血浆代用品，并作输血前准备。若在45～60分钟内输入平衡盐液l500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，还应输入胶体溶液。
(2)垂体后叶素可收缩内脏小血管，减少门静脉血流，起到止血作用。但对合并心血管系统疾病的病人应慎用。方法为三二疗法：5％葡萄糖溶液200ml 垂体后叶素20U，在20分钟内滴完。
(3)三腔二囊管详见本讲义《外科学》第27章·门静脉高压症。
(4)内镜是上消化道出血的首选诊断方法。一般在出血后立即或6～12小时内进行，可确定其真正出血原因，也可在内镜下行止血治疗(电凝、激光、微波、曲张静脉结扎、注射硬化剂、止血药物)。
(5)制酸剂的应用和手术
二、下消化道大出血
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小肠出血 |
结肠直肠出血 |
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病因 |
血管发育异常、憩室、良性肿瘤 |
癌、血管发育异常、憩室、炎症性肠病、痔、感染性大肠炎等 |
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临表 |
无痛性便血 |
急性鲜血便，可伴血块。右半结肠小量出血可有黑粪症 |
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辅检 |
选择性肠系膜上动脉造影
CT、术中内镜、x线钡餐、核素扫描 |
肠系膜动脉造影、纤维结肠镜、钡剂灌肠、核素扫描 |
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治疗 |
同上消化道大出血 |
选择性动脉插管滴注血管加压素，或栓塞靶血管；内镜电凝 |
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