考研复习指导之考研西医外科学辅导043考研

文章作者 100test 发表时间 2009:03:03 23:25:52
来源 100Test.Com百考试题网


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  肝疾病(肝脓肿与肝癌)
  一、解剖生理概要
  1.肝的血液供应
  肝血供由肝动脉和门静脉双重供应,其中肝动脉供血25%~30%,供氧40%~60%;门静脉供血70%~75%,供氧40%~60%。肝的总血流量占心排出量的1/4,正常可达到1500ml/min。
  2.肝脏的主要功能
  肝脏的主要功能包括:分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用及吞噬或免疫功能。
  值得注意的是,正常人体每天胆汁分泌量共约800~1200ml,其中由肝细胞分泌的胆汁约占3/4(即600~1000ml);由胆管分泌的约占1/4。因此并不是我们想当然的:胆汁全部由肝细胞分泌。
  3.几个经常考的数据
  ①常温下可阻断肝血流10~20min。
  ②成人每日分泌胆汁800~1200ml,其中肝细胞分泌胆汁600~1000ml/d。
  ③肠液分泌总量8000ml/d。
  ④小肠液分泌量3000ml/d。
  ⑤胰液外分泌量750~1500ml/d。
  ⑥胆囊分泌粘液20ml/d。
  ⑦胆囊容积40~60ml。
  ⑧胆囊可浓缩胆汁5~10倍。
  二、细菌性肝脓肿
  1.感染途径
  (1)胆道逆行感染主要途径。胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿胆管上行,是引起细菌性肝脓肿的主要原因(占50%左右)
  (2)肝动脉人体其它部位的化脓性感染发生菌血症时,细菌通过肝动脉侵入肝脏。
  (3)门静脉。
  (4)肝周围的感染蔓延、开放性肝损伤。
  2.致病菌
  致病菌大多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌等。
  3.临床表现与诊断。
  (1)炎症表现寒战高热、体温升高、白细胞增多。
  (2)消化道症状恶心呕吐、食欲不振。
  (3)局部症状肝区痛。
  (4)溃破症状可向下列方向溃破:
  ①向上一右侧脓胸;
  ②向下一腹膜刺激征;
  ③向左一穿入心包;
  ④向膈下一膈下脓肿;
  ⑤向肝内一侵犯肝内血管致大量出血。
  (5)x线右叶肝脓肿可使右侧膈肌升高,右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
  (6)B超为首选的检查方法,阳性率可达96%(CT阳性率仅为90%)。还可在B超引导下行脓肿诊断性穿刺和治疗。
  4.细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的区别

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

病史

继发于胆道感染或其他化脓性疾病

继发于阿米巴痢疾后

症状

急骤严重,全身中毒症状明显,寒战高热

起病慢,可有高热,或不规则发热、盗汗

血液化验

白细胞和中性粒细胞增高细菌培养可阳性

白细胞增高。如无细菌感染,细菌培养阴性、血清阿米巴抗体阳性

粪便检查

无特殊发现

阿米巴滋养体可阳性
结肠粘膜或刮涂片可找到滋养体或包囊

脓液

多为黄白色脓液,涂片或培养可发现细菌

多为棕褐色脓液,无臭味,镜检可有滋养体如无感染,涂片或培养无细菌

试验治疗

抗阿米巴治疗无效

抗阿米巴治疗有效

脓肿

较小,常多发

较大,常单发,多见于肝右叶

  5.治疗
  (1)支持治疗
  (2)经皮穿刺适用于单个较大脓肿。
  (3)切开引流较大脓肿有穿破可能的或已穿破者、胆源性肝脓肿、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿。
  (4)手术方式经腹或腹膜外。
  三、肝癌 参见本讲义《内科学》第26章原发性肝癌
  1.诊断
  (1)肝癌早期症状缺乏特异性 因此如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应警惕该病。
  (2)血清甲胎蛋白(AFP)测定为诊断意义最大的实验室检查方法。其诊断标准:血清AFP≥400μg/L;并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等。
  (3)血清酶学等检查如γ-谷酰转肽酶、异常凝血酶原等缺乏特异性,多作为辅助诊断。
  (4)影像学检查

检杏方法

符合率

临床意义

B超

符合率90%

能发现>.2cm肿块

CT

符合率90%以上

结合肝动脉造影等能发现>.1cm肿块(80%)

DSA

符合率90%

能发现>.1cm肿块

放射性核素扫描

符合率85%~90%

能发现>.3cm肿块,主要用于诊断大肝癌

肝穿刺活检

细针穿刺细胞学检查

有创检查,可确诊

  2.治疗原则
  早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。其手术原则见6版外科学P544。
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