考研复习指导之考研西医外科学辅导059考研

文章作者 100test 发表时间 2009:03:19 06:16:21
来源 100Test.Com百考试题网


  骨与关节结核
  一、概论
  1.病因
  (1)继发于肺结核(占90%)。
  (2)继发于肠结核或淋巴结结核。
  (3)机体抵抗能力降低,如外伤、营养不良、过度疲劳等。
  2.传播途径 血行播散(主要途径)、淋巴道转移、直接蔓延。
  3.好发部位脊柱(最常见,占50%)、膝关节、髋关节。
  4.好发人群 儿童和青少年,30岁以下占80%。
  5.病理改变骨与关节结核的病理变化过程大致如下,见示意图。
  6.实验室检查及影像学检查

白细胞

一般正常,有混合感染时增高

血沉

结核活动期、复发时血沉增快

结核杆菌培养

寒性脓肿的脓液结核杆菌培养阳性率70%,普通窦道中脓液阳性率极低,且费时

X线

病程2个月后,才有x线改变,故不能用于早期诊断

CT

可清楚显示寒性脓肿、死骨与病骨

MRI

可用于早期诊断。可显示炎性阶段的异常信号和脊髓受压情况

  7.治疗

支持治疗

注意休息、加强营养、输血等

抗结核治疗

详见本讲义《内科学》第3章·肺结核

局部制动

小关节结核固定1个月,大关节结核固定3个月

局部注射

最适用于早期单纯性滑膜结核。常用药物为异烟肼
不主张对寒性脓肿反复穿刺抽脓、注射抗结核药

切开排脓

适用于中毒症状重,寒性脓肿混合感染,病人不能耐受病灶清除术者

手术

病灶清除术

①有明显死骨和大脓肿形成;②窦道长期不愈;③单纯性骨结核髓腔内压力过高者;④单纯性滑膜结核保守效果不好者;⑤脊髓受压者

关节融合术

适用于关节不稳定者

截骨术

用于矫正畸形

关节成形术

用于改善关节功能

  二、几种结核病的鉴别

脊柱结核

髋关节结核

膝关节结核

发病率

最高(占50%)

第3

笫2

部位

L>.T>.C>.S

髋臼上缘、股骨头、股骨颈

股骨下端、胫骨上端关节面

年龄

儿童多见

儿童

儿童和青少年

病理
分型

椎体中心型
椎体边缘型

单纯滑膜结核、骨结核、全关节结核

单纯滑膜结核、骨结核、全关节结核

临床
表现

①起病慢、有全身症状
②疼痛:最早症状
⑧寒性脓肿
④因部位不同症状不同

①局部疼痛、跛行、活动受限
②髋关节屈曲内收内旋
③Thomas征阳性
④4字试验阳性

①早期滑膜结核多见
②全关节结核时,软骨和骨质破坏、死骨、空洞、脓肿、窦道
③关节肿胀压痛,肌萎缩
④活动障碍,晚期强直

X线

①中心型多见于儿童
胸椎骨质楔形压缩
②边缘型见于成人
椎间隙变窄
③椎旁脓肿
④腰大肌脓肿阴影

①单纯性滑膜结核:
骨质疏松,关节间隙增宽
②单纯性骨结核:
骨质破坏、死骨、空洞
③全关节结核:软骨面破坏、股骨头坏死,关节间隙变窄

①单纯性滑膜结核:
软组织肿胀、骨质疏松
②单纯性骨结核:骨破坏、死骨空洞
③全关节结核:骨质疏松、脱钙,关节间隙变窄。关节脱位,膝外翻、外旋

治疗

①抗结核治疗
②手术治疗:
病灶清除、稳定脊柱
解除对脊柱的压迫

①单纯性滑膜结核:抗结核药关节内注射、滑膜切除
②单纯性骨结核:病灶清除
③早期全关节结核:病灶清除
④晚期全关节结核:病灶清除术、关节融合、转子下截骨

①单纯性滑膜结核:
抗结核药关节内注射、滑膜切除
②单纯性骨结核:病灶清除
③早期全关节结核:病灶清除术
>.15岁如关节破坏严重,可加行膝关节
骨矫形加压融合术

  三、考试中易混概念

临床特点

椎间隙或关节间隙

单纯性滑膜结核

骨质疏松,关节囊肿胀

早期关节间隙增宽

单纯性骨结核

关节周围骨质疏松、骨质破坏、空洞或死骨

早期关节间隙增宽

全关节结核

关节面软骨破坏,骨质疏松、脱钙

晚期关节间隙变窄

中心型脊柱结核

好发于<.10岁儿童,胸椎,一个椎体

椎间隙正常

边缘型脊柱结核

好发成人,腰椎,常累及椎间盘及相邻椎体

椎间隙狭窄

脊柱转移癌

先侵犯椎弓根,后累及椎体

椎间隙正常

  四、脊柱结核并发截瘫
  脊桂结核合并截瘫的发生率大约为10%。结核发生截瘫的几率:胸椎结核>.颈椎结核>.腰椎结核。脊椎附件结核少见,一旦发病,容易发生截瘫。
  1.发病机制 可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。

早期瘫痪

迟发性瘫痪

发病

病灶的活动期

病变的静止期,甚至已经愈合后

病因

①脓液、坏死物质和死骨等进入椎管压迫脊髓
②脊髓前动脉栓塞(可导致脊髓永久性损害)

①瘢痕组织对脊髓产生环形压迫(主要原因)
②骨嵴对脊髓的压迫(骨病静止型截瘫)
③脊髓血管的栓塞(迟发性瘫痪)

预后

原因①引起者及时手术可完全恢复原因②可导致脊髓永久性损害

预后较早期截瘫差

  2.临床表现和诊断
  脊柱结核的全身症状 局部症状 脊髓受压的表现。运动障碍一感觉障碍一大小便功能障碍。
  CT、MRI检查可显示病灶部位、受压情况,在MRI上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号,可帮助估计预后。
  3.治疗 手术治疗
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