肾上腺皮质球状带肿瘤_肿瘤科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:58:32
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肾上腺皮质球状带肿瘤

原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素（mineralocorticoide），主要是醛固酮（aldosterone）和脱氧皮质酮（deoxycorticosterone）；肾上腺皮质球状带功能性肿瘤（腺瘤或腺癌）主要表现为原发性醛固酮增多症。
【概述】
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，而导致钠潴留，血容量增多， 肾素－血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压和低血钾的综合征群。大多数为肾上腺皮质腺瘤引起，亦可为特发性醛固酮增多症和地塞米松可抑制性醛固酮增多症等。
【病因】
　　一、肾上腺皮质醛固酮瘤　约占80～90%。又称conn综合征，多为单侧。肿瘤外腺体多呈萎缩状态。
　　二、肾上腺皮质醛固酮癌 &.nbsp.少见，多有包膜外的肿瘤细胞浸润，癌肿经常除分泌醛固酮外，还分泌大量其他类固醇激素，临床表现多呈混合型症群。
　　三、肾上腺皮质增生　约占10－40％，均为双侧性，又称特发性醛固酮增多症，病因不明，可能肾上腺外因素所致。严重者呈结节样增生，不伴包膜。多见于儿童。
【病理】
肾素－血管紧张素系统是醛固酮分泌最主要的调节因素，当有效循环血量减少，血压下降，钠离子浓度减低，前列腺素或b－肾上腺素能刺激时，肾素释放增加，血管紧张素i转化为血管紧张素ii增多，从而刺激醛固酮的合成和分泌。
另外，垂体释放acth和醛固酮刺激因子asf、前列腺素等也参与调节醛固酮的合成或分泌。醛固酮超生理需要量分泌可导致原发性醛固酮增多症，临床表现为高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制以及碱中毒。
【临床表现】
　　一、高血压 　与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关，虽然经常随病程延长而逐渐升高，一般在22.6-28.0/13.3-17.3kpa(170-210/100-130mmhg)之间，但很少呈恶性高血压表现。
　　二、钠潴留 &.nbsp.血钠增高。血容量增加。但是在钠潴留和血容量增加达到一定程度后，引起体内排钠系统的活动，虽然醛固酮的分泌物多，但不再呈现钠正平衡，即“逸脱“现象。
　　三、钾的丢失 &.nbsp.无曲小管中钠－钾交换，钾大量由肾排出，机体缺钾，血钾降低。可以因以噻嗪类利尿剂降血压而加重。临床主要表现为①肌肉方面，可以从肌力减退到典型的周期性麻痹，多劳累后休息时发作，下肢明显。严重时有四肢麻痹和呼吸吞咽困难，麻痹可持续数小时到数日或更久&.nbsp.麻痹与血钾降低程度有关，更与细胞膜两侧钾离子浓度比的变化有关，即有时血钾无明显降低也可以出现肌肉麻痹。②心脏方面，心电图可以出现q～t时间延长、t波增宽、减低或倒置，u波显著。可以出现早搏或心动过速，严重时可能出现室速。③肾脏方面&.nbsp.长期严重缺钠，可以引起肾小管空泡样变性，肾脏浓缩功能障碍，呈现多尿，以夜间增多为明显，尿比重和渗透压低，口渴多饮。
　　四、酸硷平衡紊乱 &.nbsp.细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子贮留于细胞内，使ph下降，细胞外液氢离子相对减少，呈现硷中毒。在明显硷中毒时，游离钙减少，引起肢端麻木，手足搐搦，补钾时提高了神经肌肉应激能，使抽搐加重，此时应同时补钙。
　　五、其他 &.nbsp.可以因长期缺钾，引起生长发育障碍，可以伴有低镁血症，这也诱发或珈重手足搐搦，严重时糖耐量减退。有心衰时可伴有下肢浮肿。
【诊断】
（一）临床表现
高血压和低血钾为主要症状。
1、高血压：高血压是原醛症最主要和最早出现的症状，随着病程进展，血压逐渐增高，但多呈良性过程，对一般降压治疗效果欠佳。
2、低血钾：大量醛固酮作用下，钾从尿中严重丢失，造成血钾降低。血钾在疾病早期可正常或维持于正常低限，临床无低钾症状。随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，常在3mmol/l以下，并出现低血钾症状。
（1）肌肉：表现为肌肉软弱无力或典型的周期性肌麻痹，后者常因劳累、久坐、呕吐腹泻或大量利尿等诱发，受累部位多为双侧下肢，严重者四肢麻痹，甚至影响吞咽和呼吸。麻痹持续的时间可为数小时、数日或更久，发作间隔长短不一。麻痹的发生与血钾降低的程度相关，并与其他电解质浓度以及细胞内外钾离子浓度差有关，当细胞内外钾离子浓度都很低时，不易出现肌麻痹，而当细胞外低钾明显，细胞内低钾却不明显时，则更易出现麻痹。
（2）心脏：长期低钾可引起心脏受累，心电图可表现为典型的低钾图形，如q－t延长，t波增宽、压低或倒置，u波明显，tu融合成双峰，st段压低等，严重者可有心律失常。
（3）肾脏：长期大量失钾，肾小管上皮空泡样变性，肾脏浓缩功能减退，可有多尿、夜尿增多等症，并对抗利尿激素不敏感。
（4）其它：如低钙、低镁血症可以引起手足搐搦和肌肉痉挛症状；胰岛素释放减少可导致口服糖耐量试验异常。

（二）实验室检查：
（1）血、尿醛固酮：醛固酮分泌具有昼夜节律，清晨时分泌量高而夜间睡眠时低，血浆醛固酮正常值：普食条件（含na 160mmol/24h、k 60mmol/24h）7天，第8日上午8时约为280.2± 25pmol/l（10.1± 0.9ng/dl），站立4小时后约为438.3± 72pmol/l（15.8± 2.6ng/dl）；尿醛固酮：普食条件下约为15～70nmol/24h（5～26ug/24h）。原发性醛固酮增多症患者血、尿醛固酮明显升高。
（2）血、尿电解质：血钾低于正常，多位于2～3mmol/l；血钠多处于正常高范围，或略高于正常；血镁可低于正常。尿钾多在25mmol/24h以上。动脉血气分析可有血ph和co2结合力略高于正常，病程久并伴肾功能损害的病人，co2结合力可在正常范围。
（3）血浆肾素－血管紧张素低于正常。
（4）ekg可出现低血钾变化。
（三）特殊检查：
（1）平衡餐试验：平衡餐试验是在普食条件下将病人每日钠钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天，于第5、6、7天抽血测血na 、血k 、co2cp，并分别留24h尿测尿na 、k 、ph，第8天于8am抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮。平衡餐试验的目的主要在于固定每日钠钾摄入条件下观察患者的钠钾代谢情况，并可作为选择进一步检查的依据及与其他试验比较后有助于原醛的诊断。原醛病人血钠为正常高水平或略高于正常，尿钠 <. 150mmol/24h，亦可 >.160mmol/24h，表现“脱逸”现象。血钾 <. 3.5mmol/l，尿钾 >. 30mmol/24h。血co2cp可高于正常，呈碱血症，而尿ph呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿。
（2）低钠试验：每日钠摄入量限制在10～20mmol，钾摄入为60mmol，连续7天，每日测血压，第5、6、7天各测血na 、k 、co2cp，并留24h尿测尿na 、k 、ph。第7天同时测血醛固酮及24h尿醛固酮排量。在此期间，原醛患者在高醛固酮血症影响下，继续潴钠排钾，致尿钠数日内明显减少，可降至10～20mmol/24h，甚至无钠排出，尿钾排量也明显减少，血钾有所升高，血及24h尿醛固酮无显著改变。
（3）高钠试验：每日摄入钠240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每日测血压，第5、6、7天各测血na 、k 、co2cp，并留24h尿测尿na 、k 、ph。第7天同时测血及24h尿醛固酮。由于原醛患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制，当患者钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠的重吸收增加，促进钠钾交换，尿钾排泌增加，血钾降低，故原醛病人经高钠试验后尿钾排量增多，血钾下降，血压升高，症状及生化变化显著，血及24h尿醛固酮不受抑制。对低血钾不明显的病人可作此试验，若临床及生化表现明显，则不作此试验，以免加重病情。
（4）安体舒通试验：安体舒通100mg，每日四次口服，共7天，每日测血na 、k 、co2cp，尿na 、k 和ph，观察血压及临床症状。原醛病人服药一周后尿钾减少，尿钠增多，血钾上升，血钠下降，血co2cp下降，尿ph酸性，症状改善，血压有不同程度下降。
（5）肾素－血管紧张素测定及动态试验：动态观察患者血浆肾素活性的变化可为原醛的诊断提供依据。动态试验方法为：清晨平卧位抽血测肾素活性及血管紧张素ii，再给患者注射速尿（0.7mg/kg，总量不超过40mg），而后站立4小时后再抽血测肾素活性及血管紧张素ii；或是清晨平卧位抽血测肾素活性及血管紧张素ii作为对照，给患者低钠饮食5
天，并于第5天让患者站立4小时后再抽血测血浆肾素活性及血管紧张素ii。原醛病人原来降低的血浆肾素活性在低钠饮食（或速尿0.7mg/kg）及立位刺激下，无显著上升。血浆肾素活性正常基值0.46~0.64ng/（ml&.#8226.h），正常人激发值为2.96~4.00ng/（ml&.#8226.h）；血管紧张素ii正常基值24.11~27.89ng/（ml&.#8226.h），正常人激发值为38.84~51.16ng/（ml&.#8226.h）。
（四）定位检查：
可行b型超声检查，肾上腺ct和〔或〕mri，131碘－胆固醇肾上腺扫描及肾上腺血管造影等检查，也可行赛庚定试验协助鉴别醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症。
（1）肾上腺b型超声波检查：一般直径大于1cm的腺瘤多可显示，但小腺瘤与肾上腺增生较难鉴别。
（2）肾上腺ct和（或）mri：ct及mri对醛固酮瘤的诊断较为敏感，直径小于1cm的腺瘤也可显示。如发现单侧肾上腺直径大于1cm的肿块时，对诊断醛固酮有较大意义。直径大于3cm的肾上腺肿块应警惕肾上腺皮质癌。
（3）131碘化胆固醇肾上腺扫描：根据131碘化胆固醇在肾上腺转化为皮质激素的原理，用扫描法显示腺瘤及增生组织中131碘的浓集部位。如一侧肾上腺放射性浓集，提示该侧有腺瘤，一般腺瘤在1cm以上者，90％能作出正确定位。
如两侧均有放射性浓集，提示为双侧增生，对增生的诊断价值略低于腺瘤。
（4）肾上腺血管造影：以静脉造影价值较大，并可通过静脉导管分别自左右两侧静脉取血测醛固酮，以鉴别腺瘤或增生，以及腺瘤定位。此法属创伤性检查，多用于诊断无法明确者。（5）赛庚定试验：醛固酮瘤患者与特发性醛固酮增多症患者对赛庚定的反应不同。赛庚定为血清素拮抗剂，特发性醛固酮增多症患者中血清素能使神经元活性增高致肾上腺球状带分泌醛固酮增多，服用赛庚定后血浆醛固酮多下降30％以上，而醛固酮瘤患者的醛固酮分泌呈自主性，不受血清素调节，故服用赛庚定后血醛固酮无变化。
试验方法：口服赛庚定8mg，于服药前及服药后每半小时抽血一次测定血醛固酮，共测四次。

【治疗措施】
原醛症治疗分手术治疗和药物治疗两方面。腺瘤手术效果好，增生型可行肾上腺次全切除术或药物治疗，特发性醛固酮增多症需药物治疗。如临床难以确定是腺瘤或增生，可行手术探查，也可用药物治疗并随访病情发展。
1、手术治疗：手术治疗对肾上腺醛固酮瘤的效果好。术前应作适当的准备，纠正电解质代谢紊乱，使血钾恢复正常，ekg低钾表现消失，并适当降低血压。血压特别高，高钠低钾严重者，予低盐饮食，每日摄钠80mmol，予氯化钾4～ 6g/d分次口服，或安体舒通80~100mg/d，每日3～4次，待血钾恢复、血压下降后逐渐减量。术前安体舒通的降压效果常可预测手术的疗效，降压效果较好者术后疗效佳。术后血钾多在3～7天恢复正常，血压可逐渐降至正常或接近于正常，
一般需1至数月，也可接近正常后又升高，但降压药物可控制。注意术前不宜用利血平类使体内儿茶酚胺耗损的降压药，可短期使用适量的肾上腺皮质激素，防止术后皮质功能不足的发生。
2、药物治疗
特发性增生型患者可选择以下治疗：
（1）醛固酮拮抗剂：安体舒通化学结构类似醛固酮，可拮抗醛固酮对肾小管的作用。在安体舒通影响下，醛固酮的作用受到拮抗，钠排泄增多，氢、钾排泄减少，安体舒通与肾小管细胞浆及核内的受体结合，对醛固酮起竞争性抑制作用，导致潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，安体舒通的作用就特别明显，但其合成不受影响，故用药期间醛固酮含量不变。安体舒通初始剂量为200～400 mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则常需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。可有胃肠道反应、性欲减退、男性乳房发育、女性月经紊乱等副作用。
（2）钙通道阻滞剂：可抑制醛固酮的分泌，并抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。如硝苯吡定20mg/次，每日3次。与安体舒通合用可使血钾过度升高，故需慎用。
（3）血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。与安体舒通合用时也需注意避免血钾过度升高。
（4）氨基导眠能：能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受到抑制。可用0.5～1.5g/d，分次口服。
（5）血清素抑制剂：赛庚定可抑制垂体pomc类衍生物的产生，对特发性醛固酮增多症患者有效。可予赛庚定8mg分次口服。
（6）其它：顺铂可用于肾上腺醛固酮癌的治疗。一部分患者因属acth依赖，故用小剂量地塞米松可获缓解。