执业医师资格实践技能考试病案：虚劳实践技能考试

文章作者 100test 发表时间 2009:07:08 03:45:10
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　　张××，女，35岁，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎黄，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。

　　标准答案： 住 院 病 历
　　姓名：张×× 性别：女来源：考试大
　　年龄：35岁 民族：汉族
　　婚况：已婚 职业：工人来源：考试大
　　主诉：头晕目眩一年，加重一周。
　　现病史：患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。
　　刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急 。
　　既往史：既往健康，无其他重要病史可载。
　　个人史：生活无不良嗜好。来源：考试大
　　过敏史：无药物及食物过敏史。
　　婚育史：已婚，生育一女。
　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。
　　体格检查：
T：36.8℃ P：104次／分 R：22次／分 BP：17／9Kpa
　　整体状况：神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。
　　皮肤粘膜及淋巴结：无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面部： 头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常；面色萎黄，睑结膜苍白；巩膜无黄染；眼、耳、鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。来源：考试大
　　二阴及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；指甲淡白，四肢正常。
　　神经系统：未见异常。
　　实验室检查：血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。
　　辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。
　　西医诊断依据：
　　1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短， 胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。
　　2、 面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。
　　3、 血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。
　　入院诊断：
　　中医诊断：虚劳 血劳
　　肝血虚来源：考试大
　　西医诊断：
　　缺铁性贫血
　　治疗：
　　中医治疗：
　　治则：补血养肝
　　四物汤加减：
　　生黄芪15 党参15 白术芍（各）12 当归15
　　熟地15 广陈皮9 大川芎6 柴胡9
　　制首乌15 大枣15 炙甘草6来源：考试大
　　水煎服
　　可加用西药补铁，予速力菲0.1qid po；增加铁吸收：维生素C 0.1 tid po。同时积极控制月经出血。

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