09年临床执业医师辅导：常见症状与体征—水肿临床执业医师考试

文章作者 100test 发表时间 2009:08:11 22:25:54
来源 100Test.Com百考试题网

　　水肿是指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多，如肺水肿、脑水肿等。单纯体腔积液在临床上分别称为腹腔、胸腔、心包及阴囊积液。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）而区分为漏出液与渗出液。

　　一、常见病因及分类

　　水肿按其机制、分布与病因分类如下：

　　（一）全身性水肿

　　1.心源性：①心衰（泵衰性）；②心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）。

　　2.肾源性：①肾病性（因白蛋白减低为主）；②肾炎性与肾衰性（以GFR降低为主）。

　　3.肝病性：①肝硬化与门脉高压症；②肝癌。

　　4.营养不良性：①低蛋白血症；②肾病综合征；③蛋白丢失性肠病；④吸收不良综合征；⑤VitB1缺乏症。

　　5.妊娠性：①妊娠；②妊高征。

　　6.内分泌性：①甲低；②垂体前叶功能减退；③皮质醇症；④原醛；⑤经前期紧张综合征（周期性水肿：间歇性水潴留与突然增重，常伴腹部不适与精神情绪因素，但很少有头痛、抑郁、激动）；⑥水肿型甲状腺功能亢进；⑦糖尿病性。

　　7.药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂；②氯化钠或含钠药物；③潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；④甘草。

　　8.特发性：（Machzhen综合征）

　　9.肥胖性：①肥胖-水肿综合征（皮下脂肪多对浅静脉支撑力减弱及散热而周围血管扩张，肥胖人活动少致下肢毛细血管静水压增高等因素引起水肿）；②肥胖性腔静脉综合征（重症肥胖病人纵隔内大量脂肪储积压迫静脉引起水肿）。

　　10.老年性（因毛细血管通透性增加与肌力减低）。

　　11.运动性水肿：正常人在剧烈运动后可出现面部或踝部水肿。

　　12.旅游者水肿

　　13.热带性水肿（正常人从温带到热带48小时后可突然出现踝部指凹性水肿，并于短期内自发缓解）。

　　14.高原性水肿：正常人（妇女多见）到海拔2400m以上地区常有面部与下肢水肿，高盐摄入者尤多见，回到原来低海拔地区水肿自然消失。

　　15.其他：①高温环境工作；②间脑性（与影响水盐调节有关）；③血清病；④结缔组织病（皮肌炎，硬皮病）；⑤疲劳-IgM增高-水肿综合征。

　　（二）局限性水肿来源：考试大

　　1.局部炎症性水肿

　　2.血管神经性水肿

　　3.静脉回流障碍性：①下肢静脉曲张；②下腔静脉阻塞综合征；③上腔静脉阻塞综合征；④Condorellisyndrome；⑤髂总静脉受压综合征；⑥肝静脉反流障碍综合征（Budd-Ch；⑦静脉血栓形成或血栓性静脉炎。

　　4.淋巴回流障碍性：①丝虫病性象皮肿；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。

　　5.麻痹肢体。

　　二、发生机制

　　水肿的机制十分复杂，简而言之可分为两个方面：局部与全身。

　　（一）局部性水肿的发生机制

　　局部水肿的发生机制，可能是全身水肿的启动因素。百考试题－全国最大教育类网站(www．Examda。com)

　　按照Starling定律，局部毛细血管内外压力的平衡保证了管内外液量分布的恒定，若Starling力失衡，如毛细血管静水压或间液静水压升高、血液胶体渗透压下降区域的水肿，随着外液量的增多，压力也升高，管内外压将达到新的平衡后，管内外液的交换量也趋平衡。所以局部性水肿是自限性的，不能引起体液总量大量增加的全身性水肿。但局部性水肿的机制可能是全身性水肿的启动因子，而水钠潴留是其维持因子。局部性水肿是部位依赖性或第一时相水肿，而全身性水肿是激素依赖性或第二时相水肿。

　　（二）全身性水肿的发生机制

　　全身性水肿是水钠平衡失调水钠潴留的结果。水钠潴留与“有效循环血量不足”。多由于心排出量不足或外周血管扩张容量不足。引起神经激素（高醛固酮血症与抗利尿素等）对肾小管再吸收水钠的影响，导致全身水肿。此外心房肽也有影响。正常人高醛固酮血症可脱逸而不引起水钠潴留，但病人则会引起水肿。近年有人指出某些肾脏病可能存在原发性肾性钠潴留。

　　三、临床表现

　　（一）程度

　　1.亚临床性体检无水肿，体重增加5％的潜在水肿。

　　2.轻度踝关节以下水肿。

　　3.中度膝关节以下水肿。

　　4.重度膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液都视为全身性水肿。

　　（二）性质

　　1.非可凹性水肿（如甲低黏液水肿、硬皮病）、可凹性（轻-重度）或肌肉样水肿（muscle-like或brawny水肿），长期慢性水肿导致皮肤与皮下组织纤维化，指凹性消失。

　　2.非炎症性水肿（多为漏出液）与炎症性水肿（渗出液），后者局部皮肤多伴红肿等炎症征象。

　　3.淋巴回流障碍：单纯性如肿瘤转移或术后伴发反复感染，如丝虫病象皮肿。

　　（三）初发部位

　　1.皮下水肿：稀疏组织部位如眼睑（急性肾炎），身体下垂部位如立位时两下肢或卧位时的骶骨部与后枕部（心力衰竭、慢性肾炎）。

　　2.体腔积液：肝硬化先有腹水后有水肿。

　　（四）分布与发展过程

　　1.限局性水肿百考试题论坛

　　2.对称性膈上水肿：炎症性如接触性皮炎、感染，上腔静脉阻塞综合征（纵隔肿物或转移瘤、胸主动脉瘤、血栓），硬皮病，血管神经性水肿与毛细血管通透性增加。

　　3.对称性膈下水肿：心力衰竭、肺动脉高压、低白蛋白血症或肾病、贫血、维生素B1缺乏、恶病质、下腔静脉阻塞（静脉血栓、转移瘤等）或受压（紧身裤与长丝袜）、药物（皮质激素、NSAIDs、钙通道阻滞剂）。

　　4.腹水同时或其下肢全身水肿：见于肝硬化、心包疾病。

　　（五）原发病的临床表现

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