09年临床执业医师辅导:常见症状与体征—肝肿大临床执业医师考试

文章作者 100test 发表时间 2009:08:11 22:26:04
来源 100Test.Com百考试题网


  一、概念

  肝肿大可由许多疾病引起,是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间,下缘一般在肋缘下触不到,在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关,可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘,有无压痛、搏动,肝区摩擦感和肝震颤。结合肝脏叩诊,描述肿大的肝脏还可通过三个测量。

  二、常见病因与发病机制

  (一)感染性肝肿大

  1.病毒性感染;

  2.衣原体性感染;

  3.立克次体性感染;

  4.细菌性感染;

  5.螺旋体性感染;

  6.真菌性感染;

  7.原虫性感染;

  8.蠕虫性感染。

  上述原因均可引起感染性肝肿大,其中以病毒性肝炎最为常见,主要是由于肝脏的炎症,充血,组织水肿,炎细胞浸润。

  (二)非感染性肝肿大

  1.中毒性、药物性肝炎:化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、毒蕈、铍、金、铋等;药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通过免疫机理引起药物性肝炎。来源:考的美女编辑们

  2.淤血性:充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、Budd-Chiari综合征等,肝脏均因淤血而肿大。

  3.胆汁淤积性:各种原因的肝内,外胆汁瘀滞可引起肝肿大,特别是肝内病因不易去除,长期瘀胆可致胆管系统的炎症和增生,继而引起肝大。

  4.代谢障碍性:脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。

  5.肿瘤和囊肿:肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝大。;

  7.血液病:白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等,均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝大。

  8.其他:免疫损伤,如乙型病毒性肝炎与免疫反应有关,肝硬化早期可有肝大,与脂肪浸润、再生结节形成有关。来源:

  按发病时间的长短,又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

  三、诊断方法

  (一)病史

  病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史,有无药物或毒物接触史,有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征:是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。

  (二)体格检查

  1.病变范围

  (1)是弥漫性肿大,还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病,如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等;后者见于肝内占位性病变,如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶,而血吸虫病则多以左肝肿大为主。

  (2)轻度肿大指肋下1~3cm,见于各种感染;中度肿大指肋下4~5cm,见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤;重度肿大指平脐,见于巨大肝癌等。

  (3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。

  2.肝的质地:是质软、质中,还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软,触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等,质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。

  3.肝的边缘和表面:正常肝表面光滑,边缘整齐,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈结节不平,边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。源:www.examda.com

  4.压痛:正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈,且主要为限局性压痛,肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。

  5.搏动:正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时,也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动,应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性。

  6.肝区摩擦感:见于肝周围炎等。

  7.肝震颤:见于肝包虫病。

  8.发热:感染性肝肿大多伴有发热,急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。

  9.黄疸:病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。

  10.脾大:病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。

  11.消瘦:肝癌可伴明显的消瘦。

  12.腹水:肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。

  13.肝掌和蜘蛛痣:多见于慢性肝实质性病变,如肝硬化。

  14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍:见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。

  (三)实验窒检查

  1.血液检查:病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb.另还可检测乙肝病毒的DNA.其他原因也有其各自的标志或特异的抗体,如自身免疫性肝炎有独特的血清学特点,而肝癌则有其较为特异的标志。

  2.尿检查:其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。

  3.粪便检查:粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。

  4.十二指肠引流:对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。

  5.肝功能试验

  (1)酶学的试验:是肝病临床上不可缺少的生化检查手段,对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为:

  1)主要用于肝实质损害的酶类;

  2)主要用于诊断胆汁淤积的酶类;

  3)用于诊断肝纤维化的酶;

  4)用于诊断肝肿瘤的酶。

  (2)胆红素和胆汁酸代谢的实验:血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程,反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害,可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。

  (3)脂类代谢试验:血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。

  (4)血浆蛋白的测定:如γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高,而在肝硬化时则明显升高。肝病中甲胎蛋白升高,反映肝细胞再生,与病情活动有关,并非肝癌所特有。

  (5)吲哚氰绿排泄试验。

  (6)其他。

  (四)辅助检查

  1.超声检查:超声在肝胆疾病中的诊断上可用于测量肝脾及胆囊的位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的直径、有无栓子等;确定肝胆疾病的性质、部位和范围;证实临床诊断和解决特殊问题;各种疾病引起的肝肿大在超声下有不同的表现。可在超声引导下进行经皮、经肝穿刺胆道造影和引流,肝穿刺活体组织检查;对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察;进一步验证核素检查的结果,确定病变的性质和深度,以及肝胆疾病与邻近脏器的关系。

  2.X线检查

  (1)胸透:可确定右膈的位置、形状及运动。

  (2)胃肠造影:能发现食管静脉曲张,并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有帮助。

  (3)胆道造影及ERCP:对胆道及胰腺疾病的诊断很重要。

  3.CT与MRI:对肝、胆及胰腺等腹部疾病的诊断均很重要。本文来源:百考试题网

  4.放射性核素扫描:可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况,可显示肝内占位性病变,血池填充对血管瘤有确诊意义,还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。

  5.腹腔镜检查:除可直接观察肝、胆及脾脏外,还可在直视下取活检。

  6.肝血管造影。

  7.肝穿刺活体组织检查:病理检查对于诊断至关重要,各有其特点。

  四、常见疾病的鉴别诊断

  (一)病毒感染

  1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常见。丙型肝炎病毒是另一常见的原因。

  2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。

  3.慢性肝炎分活动期及缓解期,在病理学上各有其特点,预后也不同。

  4.慢性肝炎的临床表现不尽一致,从轻度无明显症状,至重者表现为严重的肝功能损害:肝大,质地中等或充实感,有压痛及叩痛。多有脾大,甚至黄疸加深、腹水、出血倾向及肝性脑病。病人可有肝外表现。症状可与肝硬化无显著差别。

  5.慢性肝炎的实验室检查

  在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高,血清白蛋白降低,球蛋白升高,凝血酶原时间延长,血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶有不同程度的升高,吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。

  6.免疫学检查:活动期及病毒复制时,与静止期有不同的病毒标志物及抗核抗体等结果。

  7.诊断依据:临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查。

  (二)酒精性肝病

  酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现为:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在。三种形式的临床表现轻重程度不一,酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要,B超示实质弥漫性细点回声,深部组织回声递减,同时应除外其他原因引起的肝肿大,必要时需肝脏活检。

  (三)自身免疫性肝炎

  自身免疫性肝炎是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。

  实验室检查:抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。

  诊断:临床表现、实验室检查和肝穿刺活检。要排除活动性病毒感染(包括巨细胞病毒和EB病毒),无输血及血制品应用史,无过量饮酒史,无肝毒性药物应用史,并要排除胆道疾病、肝肉芽肿、肝脏铁或铜沉积。

  6.分型根据血清免疫学检查分为三型。

  (四)肝硬化

  肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现。

  1.病因:在我国以病毒性肝炎所致者为主,国外以酒精中毒多见。

  2.发病机制:包括以下4个方面:①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷;②残存肝细胞形成再生结节;③假小叶形成;④肝内血循环紊乱,导致门脉高压,并进一步促进肝硬化的发展。

  3.病理:早期肝脏肿大。分为3型:小结节性、大结节性、大小结节混合性。并有其他脏器相应的病理变化:门体侧支循环开放、脾大、脾亢进、门脉高压性胃病、肝肺综合征。

  4.临床表现:代偿期无特别症状;失代偿期:肝功能减退及门脉高压两大类表现。

  5.并发症:上消化道出血、肝性脑病、感染(如自发性腹膜炎)、肝肾综合征、原发性肝癌、门脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱。各有其不同的发病机制。

  6.实验室和其他检查

  7.诊断

  (1)有病毒性肝炎、长期饮酒史等病史。

  (2)有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。

  (3)肝脏质地坚硬有结节感。

  (4)肝功能试验常有阳性表现。

  (5)肝活组织检查见假小叶形成。

  (五)原发性胆汁性肝硬化

  1.概念

  原发性胆汁性肝硬化是一种原因未明的胆汁性肝硬化,较为少见。其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症,有长期持续性肝内胆汁淤积,最终演变为再生结节不明显肝硬化。

  2.病理

  有特征性的改变。并分为4期:胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。

  3.诊断依据

  中年以上女性,有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄疸;有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变;IgM明显升高、抗线粒体抗体阳性,且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴别诊断:首先要排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。

  (六)原发性肝癌

  1.相关因素:病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、其他。

  2.病理分型:大体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型;细胞分型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

  3.临床表现:肝区痛、肝肿大,伴黄疸、肝硬化征象、恶性肿瘤的全身性表现及转移灶症状。

  4.并发症:肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血及继发感染。

  5.肿瘤标志物:AFP等。

  6.影像学特点

  (七)肝性脑病

  1.概念

  是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

  2.病因

  肝硬化,门体分流手术,少见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段,更少见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝及严重胆道感染。

  3.诱因

  上消化道出血,大量排钾利尿,放腹水,高蛋白饮食,用催眠镇静药、麻醉药,便秘,尿毒症,外科手术,感染等。

  4.发病机制

  氨中毒学说,γ-氨基丁酸/苯二氮复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说。

  5.临床表现

  分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。

  6.诊断

  基础疾病,诱因,意识障碍、行为失常和昏迷,明显的肝功能损害或血氨升高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的参考价值。

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