2010年内科护理：系统性硬化症标准护理计划护士资格考试

文章作者 100test 发表时间 2009:11:24 19:21:18
来源 100Test.Com百考试题网

　　系统性硬化症是一种全身性结缔组织病。病因与遗传和免疫异常有关，多发于育龄妇女。其病变特点是胶原增生，炎症细胞浸润，血管阻塞，缺血性萎缩，免疫异常。最初命名为硬皮病，突出其皮肤受损的特征，其后改名进行性系统硬化症，但病情未必都是进行性，故现称系统性硬化症。临床表现为硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害。本病有自行好转或稳定的可能。治疗原则为：早期保暖、抗炎、抗凝和护血管。

　　常见的护理问题有：①周围组织灌注改变；②关节疼痛；③关节强直；④皮肤完整性受损的危险；⑤有口腔粘膜改变的危险；⑥疲乏；⑦潜在并发症——肾危象。

　　一 周围组织灌注改变

　　【相关因素】来源：www.100test.com

　　雷诺现象，血管痉挛。

　　【主要表现】

　　1双手指是或足趾遇冷或情绪紧张出现白或紫绀。

　　2显微镜观察可见甲皱微循环形态异常，如毛细血管袢减少、扩张畸形、血流缓慢等。

　　【护理目标】

　　保持最佳周围组织灌注，表现为指、趾颜色正常。

　　【护理措施】

　　1保暖：（1）室内温度维持在22℃以上。（2）冬天外出时戴口罩、帽子、耳套和手套。着厚棉袄、厚袜子等，避免呆在过冷的环境中。（3）需在冷藏室或冷冻室取物品时，应先戴好手套。

　　2戒烟。本文来源:百考试题网

　　3忌咖啡，以免导致血管收缩。

　　4保持情绪稳定，避免紧张和激动。

　　5遵医嘱合理使用扩血管剂，并观察药物疗效及副作用。

　　【重点评价】

　　1手指、足趾的皮肤颜色。

　　2病人对冷刺激的感受。

　　二 关节疼痛

　　【相关因素】

　　炎症反应。

　　【主要表现】

　　1手指关节疼痛、功能障碍。

　　2大关节也可受累。

　　3疼痛的关节有压痛。

　　【护理目标】

　　疼痛减轻或消失。

　　【护理措施】

　　1协助病人取舒适的体位。

　　2理疗或热敷。

　　3指导病人掌握放松术。

　　4按时服药，必要时遵医嘱给予止痛剂。

　　【重点评价】

　　1关节痛是否减轻。来源：www.100test.com

　　2压痛是否减轻。

　　三 关节强直

　　【相关因素】

　　皮肤和腱鞘纤维化。

　　【主要表现】

　　1皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下骨面。

　　2关节挛缩、畸形。

　　【护理目标】

　　1关节强直程度减轻。

　　2能进行日常活动。

　　【护理措施】

　　1加强关节活动：

　　（1）每日起床后进行15min温水浴。来源：www.examda.com

　　（2）争取最大幅度的关节活动，最好在温水浴后，每次每个关节重复2次。

　　2尽量保持关节功能位置，必要时用夹板固定。

　　【重点评价】

　　1关节强直程度是否减轻。

　　2日常活动能力是否提高。

　　四 有皮肤完整性受损的危险

　　【相关因素】

　　1雷诺现象。

　　2钙盐沉积，皮肤水促。

　　3物理化学因素。

　　4感染。

　　【主要表现】

　　1皮肤病变初为水肿期，可有或无压痕，继之为硬化期，皮厚如皮革，呈蜡样光泽；部位从双手开始，然后面部及躯干。

　　2刻板面容。

　　3色素沉着。

　　【护理目标】

　　保持病人皮肤完整无损害。来源：www.100test.com

　　【护理措施】

　　1摄入足够的营养。

　　2保持皮肤清洁。

　　3易受压的骨隆突处使用海绵垫或气圈。

　　4各种穿刺应避免在感染部位进行。

　　5使用保暖器具时，防烫伤。

　　6避免直接接触刺激性强的化学物品，必要时戴手套。

　　【重点评价】

　　1皮肤的完整性有无受损。

　　2皮肤的颜色、紧张度，有无红、肿、疼痛等。

　　五 有口腔粘膜改变的危险

　　【相关因素】

　　1皮肤紧张致张口困难。

　　2食管下端功能失调。

　　3免疫因素。

　　【主要表现】

　　1张口困难。

　　2食管有烧灼感。来源：考试大

　　3消化不良，便秘。

　　【护理目标】

　　1保持口腔粘膜完整无改变。

　　2养成良好的口腔卫生习惯。

　　【护理措施】

　　1观察口腔粘膜的颜色，及完整性，了解唾液分泌情况。

　　2唾液分泌不足者，建议使用无糖的冰块或饮料来湿润口腔，刺激唾液分泌，唾液可保护牙齿，促进消化。

　　3张口困难者，指导病人做张口锻炼。

　　4督促病人形成良好的口腔卫生习惯，早、晚、餐后刷牙，使用软毛牙刷，防止损伤牙龈。

　　5口唇干燥者抹润唇油。

　　【重点评价】

　　1病人口腔粘膜是否改变。

　　2病人张口能力。

　　六 疲乏

　　【相关因素】本文来源:百考试题网

　　1慢性疾病。

　　2疼痛。

　　3睡眠不足。

　　【主要表现】

　　乏力，憔悴。

　　【护理目标】

　　保持轻松，消除疲乏感。

　　【护理措施】

　　1提供营养丰富的饮食，避免进硬的食物。

　　2协助病人取适当体位，不要支撑受损关节。

　　3指导病人保存体力，外出时使用轮椅或拐杖。

　　4制定一个适当的休息与活动计划并帮助执行。

　　5因睡眠不足可采取下列措施：百考试题－全国最大教育类网站(100test.com)

　　（1）保持病室环境安静、安全。

　　（2）睡前温水浴或泡脚。

　　（3）睡前喝牛奶。

　　（4）使用放松术，如听音乐、新闻、数数等。

　　（5）必要时遵医嘱用镇静剂。

　　（6）尽量合理安排护理和治疗时间，不影响病人睡眠。

　　【重点评价】

　　1病人的精神状态。

　　2寻找疲乏的原因。

　　七 潜在并发症——肾危象

　　【相关因素】

　　1肾血管硬化。

　　2肾皮质硬化致内分泌功能紊乱。

　　【主要表现】

　　1血压突然升高。

　　2头晕、头痛、视模糊。

　　3少尿、无尿、肾功能衰竭。

　　【护理目标】

　　严密观察病情变化，及时发现病情。

　　【护理措施】

　　1向病人介绍肾危象的病变过程和前驱症状。

　　2监测血压，每6h1次。

　　3观察有无足、踝水肿，有无头痛、头晕现象。

　　4监测尿常规及肾功能指标。

　　5嘱病人如有突起的头痛、头晕，应立即放松平卧，然后拉红灯呼救。

　　【重点评价】

　　1是事出现肾危象。

　　2病人对肾危象的认识程度。

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