2010年护士外科护理:断肢(指)再植的术后护理护士资格考试

文章作者 100test 发表时间 2009:09:02 23:32:15
来源 100Test.Com百考试题网


  断肢(指)再植病人的术后护理主要从以下几个方面进行:

  1.全身情况的观察

  (1)休克 断肢(指)再植后发生休克多有2种原因。

  1)病员经创伤的失血和长时间的手术,血循环恢复后肢体的灌注及术后创面不可避免的渗出等,随时可出现血容量不足以致失血性休克。早期表现为烦躁不安或表情淡漠、皮肤黏膜苍白,湿冷,尿量减少,脉搏快而弱。由于血压下降,周围帆管痉挛,引起血流变慢,血管吻合口容易栓塞,使再植手术失败。因此对术后病人应每10~15min测量1次脉博和血压,留置导尿管,观察每小时尿量和尿密度,观察神志和皮肤黏膜色泽的改变,以便及早发现休克迹象,从而采取积极有效的措施。如输血、输液,使收缩压维持13.3kPa以上。由于升压药物对周围血管的收缩的痉挛,易造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血,加重再植肢体组织缺氧,并增加急性肾功能衰竭发生机会,因而不宜使用。 本文来源:百考试题网

  2)因肢体严重创伤,高平面断离,缺血时间长或因严重感染等使大量毒素被吸收,导致中毒性休克,病人常出现中枢神经刺激症状,如神志不清、四肢痉挛、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。因此除应严密观察有无一般休克征象外,还应注意观察神忐改变和神经系统体征。如发生中毒性休克而危及病人生命,应做断肢离解手术。

  (2)急性肾功能哀竭 是断肢再植术后极其严重的并发症,也是导致病人死亡的主要原因之一。引起肾功能衰竭的主要原因有:长时间的低血压,肢体的挤压伤、断离肢体缺血时间长、清创不彻底、肢体并发感染、血管收缩升压药物的滥用等。在发病机理上多由肾缺血与肾毒素2种因素引起。急性肾功能衰竭初期主要表现为少尿或无尿、氯质血症、高血钾和酸中毒。因此应严密观察尿最、测定尿密度、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血pH值等,并详细记录液体出入量。

  (3)脂肪栓塞综合征 这是多发于多发性创伤或长管骨骨折的一种严重并发症,在创伤性断肢病员中亦有一定的发病率,因此在断肢再植术后的观察中,有必要引起重视。

  脂肪栓塞的肺部症状表现为咳嗽、呼吸困难和低氧血症,胸部摄片可见雪片状阴影,痰中可找出脂肪球,脑郭症状表现为神志不清、谵语、昏迷。肾脏的症状表现为少尿、尿中可检出脂肪滴。此外,皮下、结膜下及眼底可出现出血点。

  2.局部情况的观察 来源:考的美女编辑们

  (1)皮肤温度

  1)正常指标 再植肢体的皮肤温度应在33~35℃,与健侧相比温差在2℃以内,手术结束时皮肤温度一般较低,通常应在3h内恢复。

  2)注意事项 测量皮温(包括再植组织和健侧组织)的部位应固定,可用圆珠笔标出,以便定位观察。测定先后次序及每次测量时间要恒定。压力要恒定。一般应用半导体点温测定计,当用压较大时,点的接触面积较大,测出的温度也较高。

  3)干扰因素

  ①室温及患肢局部温度干扰。再植的肢(指)体为失神经组织,温度调节功能已丧失,极易受到外界温度的影响,特别局部确烤灯时,皮温的高低不能反映实际情况。

  ②暴露时间的干扰。移植组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后,皮温即随外界温度的变化而变化,暴露的时间越长,皮温的变化越大。

  ③因血液循环危象而做减张切开后,组织的渗血、渗液也可干扰皮肤温度的测定。 www.Examda.CoM考试就到百考试题

  4)变化规律

  ①平行曲线:移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差±0.5~2.0℃以内呈平行变化,说明动、静脉吻合口通畅,移植组织血被循环良好。

  ②骤降曲线:移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3℃以上时,大多是由于动脉栓塞所造成,应立即行手术探查。

  ③分离曲线:移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大,一般24~48h后皮肤温度相差达3℃,这种曲线大多是静脉栓塞的表现。

  (2)皮肤颜色

  1)正常指标 再植肢(指)体的皮肤颜色应红润,或与健侧的皮肤颜色相一致。

  2)干扰因素

  ①光线明暗的影响,在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。

  ②皮肤色素的影响,皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。

  3)变化规律

  ①皮色变淡或苍白,说明动脉痉挛或栓塞。

  ②皮肤出现散在性瘀点,大多是静脉部分栓塞或早期拴塞的表现。随着栓塞程度的加重,散在性瘀点相互融合成片,并扩展到整个再植组织表面,提示栓塞已近完全。

  ③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗,说明静脉完全性栓塞,随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。

  ④当动、静脉同时栓塞时,移植组织呈灰暗色,最后变为紫黑色。 来源:

  (3)肿胀程度

  1)正常指标 一般再植肢(指)体均有轻微肿胀,可用(一)表示。再植肢体皮肤有肿胀,但皮纹尚存在用(十)表示。皮肤肿胀明显,皮纹消失用( )表示。皮肤极度肿胀皮肤上出现水疱用( )表示。

  2)干扰因素 再植肢(指)体的肿胀程度很少受外界因素干扰,是比较可靠的血液循环观察指标。

  3)变化规律 当血管痉挛或吻合口栓塞时,动脉血液供应不足,组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时,组织肿胀明显,当动静脉同时栓塞时,肿胀程度不发生变化。

  (4)毛细血管反流测定

  1)正常指标 指压皮肤后,皮肤毛细血管迅速充盈,在1~2s内恢复。采集者退散

  2)干扰因素 毛细血管反流足很少受外界干扰的客观观察指标,对临床判断再植肢(指)体有无血液循环存在有最直接的价值。

  3)变化规律 动脉栓塞时反流消失,静脉栓塞时反流早期增快,后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛,肢(指)体毛细血管反流均不会消失,故毛细血管反流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。

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