外科知识辅导：直肠癌术后局部复发的外科治疗

文章作者 100test 发表时间 2007:01:06 18:40:05
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外科治疗既可提高局部复发肿瘤的切除率，又可提高局部复发患者的生存率。手术加化疗、放疗表明外科综合治疗可显著延长患者生存时间。

图1 直肠解剖（冠状面）

　　直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来发病率呈明显上升趋势，虽然直肠癌的诊断与治疗已取得了长足进步，但术后5年生存率仍保持在50%～60%，直肠癌根治性切除术后的局部复发率高达4%～40%[1，2]，局部复发一般早于远处复发, 60%～80%的局部复发是发生在术后2年以内，绝大多数复发时间多在术后8～22个月[3，4]。未经治疗的局部复发患者中位生存时间一般为3.5～13个月[5]。对直肠癌局部复发的临床分析结果表明，手术切缘是否残留癌细胞和血管是否受到浸润可作为预测和判断直肠癌术后局部复发的独立因素[3]。早期发现局部复发，是争取再次手术切除的机会并获得治愈的关键。直肠癌局部复发的诊断主要根据病史、症状、体征和影像学检查结果；腔内超声、CT、MRI 是诊断直肠癌局部复发的重要手段。用18氟荧光右旋葡萄糖（FDG）全身正电子发射断层摄片（PET）在检测直肠癌局部复发及骨盆、后腹膜、腹部的浸润病变方面，灵敏性和特异性分别为96%、79%。

　　对直肠癌术后局部复发的外科综合治疗，应充分考虑到直肠癌局部复发因素和复发病变的特点。直肠癌局部复发包括吻合口、盆腔、会阴部和腹壁切口，可涉及淋巴结、腹膜、邻近脏器。局部复发的患者，一部分是吻合口肠腔内复发，多数为肠腔外复发而浸润吻合口，多侵及盆内软组织及邻近脏器或结构。因此，准确判断局部复发病灶大小和浸润程度对决定是否手术切除复发病灶、选择何种手术、联合切除那些脏器、如何选择恰当的外科综合治疗方案有着重要意义。

　　一、局部复发灶再手术切除

　　及时、合理的外科手术治疗局部复发，是进一步提高患者生存率的主要途径，应首先考虑。应通过对局部复发的类型、复发肿瘤的生物学特性和肿瘤浸润范围等因素，综合分析，确定有无治愈性切除机会；根据肿瘤复发的部位，确定能否施行广泛的整块切除以保证肿瘤的安全切缘。限于盆腔内的局部复发，若侵及骨盆侧壁、坐骨切迹或髂血管引起下肢肿胀者。，肿瘤多不能切除；盆腔内痛疼、下肢痛或坐骨神经痛者，多表示骶神经根受侵，应视为手术禁忌证。一般认为双侧输尿管梗阻、肾盂积水为手术禁忌证，但再次手术解除梗阻后肾功能多可顺利恢复。因此，输尿管梗阻、盆侧壁受侵也应积极解除梗阻，恢复肾功能，对延长患者生存期都具有意义。局部复发伴淋巴结转移者，再手术效果较差。但积极手术切除的患者，其远期效果仍明显优于非手术者。经手术切除的外科综合治疗局部复发患者，5年生存率可达14.8%～51.2%，而未行手术切除治疗患者的5年生存率为0%～4.0%[4，5]。

　　1. 经腹会阴联合再切除术：对直肠癌经腹前切除或其他保肛术后吻合口局部复发者，可行经腹会阴联合切除，必要时加尾骨切除。保肛术后局部复发病灶一般较孤立，单纯吻合口局部复发的切除率较高，一般为47%～74%。单纯根治性切除后3年、5年生存率分别为40.0%、24.0%[5]。局部复发肿瘤病灶的直径＜5cm的女性患者，常能达到治愈性切除使局部病变得到有效控制[6]。对原来施行Miles手术者，则施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术，加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术。这些挽救性手术往往可以达到治愈目的，其5年生存率仍可达27%～40%[7]。

　　2. 部分保肛术后局部复发患者，特别是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部复发病灶常侵及周围组织结构或邻近器官。经腹会阴联合切除术后，直肠癌盆腔局部复发肿瘤多侵及盆侧壁或骶前，为保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。明确肿瘤侵润S2水平以下均适合骶骨切除，绝大多数可保留S1神经根，S2、S3神经根应尽可能保留，至少保留一侧神经根。超过S2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓。经腹骶根治性切除者加术前或术中放疗，其3年和5年生存率可达41%和18%-30%；局部再复发率37%-69%。经腹骶切除手术复杂，出血多，手术死亡率一般低于9%；手术并发症发生率25%-69%。常见并发症为术中出血，伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管吻合狭窄等[7,8]。在不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织的情况下，不宜选用此术式。转贴于：