病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

文章作者 100test 发表时间 2007:01:06 18:42:13
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［病例摘要］

　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠( )，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
　　2.重度等张性脱水
　　3.代谢性酸中毒，中-重度？
　　4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠( ),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)
　　1.生理性腹泻
　　2.细菌性痢疾
　　3.坏死性肠炎
　　4.肠套叠

三、进一步检查(4分)
　　1.血电解质和CO2-CP
　　2.大便找病原体(必要时)

四、治疗原则(3分)
　　1.对症治疗
　　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
　　3.佝偻病的治疗：给维生素D 转贴于：