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| 名称 | 甲型病毒性肝炎 |
| 所属科室 | 消化内科 |
| 病理 | 甲型肝炎病理改变特点是：以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。主要病理变化是：
1.肝细胞变性坏死
最常见者为早期肝细胞肿胀呈气球样变，同时伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱。肝小叶中心静脉四周的肝细胞的肝细胞呈溶解性坏死。
2.汇管区可见炎性细胞浸润，主为大单核细胞和淋巴细胞。
3.肿血窦壁Kupffer细胞增生
以上病变为可逆性，当黄疸消退1～2月后恢复正常。无黄疸型与黄疸型病变相似，但程度较轻。淤胆型肝炎与重型肝炎参考第二节乙型病毒性肝炎有关部分。 |
| 临床表现 | 有明显临床症状的显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人感染后多表现为显性感染，而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。
甲肝的临床表现和年龄的关系
儿童（<.5岁） 成人
隐性感染发生率 80&mdash.95% 10&mdash.25%
黄疸或其它临床表现的发生率 5&mdash.20% 75&mdash.90%
完全康复 99% 98%
14岁及以下甲肝的死亡率 0.1%
15-39岁甲肝的死亡率 0.1%
40岁及以上甲肝的死亡率 0.1%
潜伏期为15～45日（平均30日）。临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和重型。整个病程2～4月。
一.急性黄疸型
1.潜伏期 甲型肝炎潜伏期为15～45日，平均持续30天。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25天以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期的患者的传染性最强。
2.黄疸前期 起病急，急数患者有发热畏寒，体温在38～39℃之间。平均热程3日，少数达5日，全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7日。
3.黄疸期 自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2～6周。
4.恢复期 黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常，IgG介导的免疫系统建立。本期持续2周至4月，平均1个月。
二.急性无黄疸型
较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3月内恢复。
三.瘀胆型
旧称毛细胆管性肝炎，现证实其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管，故原称病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2～4个月。
本型为黄疸型的一种非凡表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内、外梗阻性黄疸鉴别。
四.亚临床型
部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。
五.重型肝炎
较少见。成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。参阅第二节乙型病毒性肝炎有关部分。
六.暴发型甲型肝炎
本型约占全部病例的0.1～0.8%，但病死率甚高，达50%。本型起病甚急，可有发热、食欲不振、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深，肝脏进行性缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，肝臭、腹水、急性肾功能衰竭和不同程度的肝性脑病表现，直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。
非凡提示：
△ 暴发型：易出现急性肝功能衰竭，死亡率高。
△ 年龄差异：随着年龄的增长，甲肝感染后的严重程度加重。
△ 既往肝脏病史，HbsAg携带者感染甲肝后，病情重，病期长，愈后差，值得引起非凡注重。 |
| 检查 | 1.血液常规检查 白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。
2.尿常规检查 黄疸前期后一阶段尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应，黄疸期尿胆红素阳性，而尿胆原减少。
3.肝功能检查 包括以下五项：
（1）血清酶测定 于黄疸前期早期血清丙氨酸转氨酶（ALT）开始升高，血清胆红素于黄疸前期末升高。血清ALT高峰在血清胆红素达高峰之前 ，一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。测定ALT有助于早期肝炎的诊断。ALT升高并无特异性，单项ALT较正常值升高2倍以上，排除其他原因，结合临床表现及免疫学动态观察才有诊断价值。急性无黄疸型与亚临床型多以单项ALT升高为特点。一般血清中ALT含量的高低与肝细胞坏死程度有关。重型肝炎时黄疸迅速加深，ALP反而下降，呈现胆酶分离现象，提示大量肝细胞坏死。淤胆型肝炎时血清碱性磷酸酶（ALP）升高，但不如肝外梗阻性黄疸显著。肝损害严重时血清胆碱酯酶活性显著降低。乳酸脱氢酶同功酶也有参考价值。
（2）色素代谢功能测定
常用有总胆红素和直接胆红素测定、尿三胆检查。黄疸型者血清总胆红素、直接胆红素均升高。淤胆型者升高更显著，同时伴有ALP及r谷氨酰转***酶（&gamma.-GT）明显升高。无黄疸型可选用腚青绿（ICG）滞留试验或磺溴酞钠滞留试验，有助于诊断。
（3）蛋白代谢功能试验 麝香草酚浊度试验，血清透明质酸测定均有升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高多反映慢性活动性肝炎及肝硬化的指标。急性肝炎经常正常。
（4）其他 凝血酶原活动度&le.40%对诊断重型肝炎有重要意义，&le.50%显示有发展为重型肝炎倾向。血清胆固醇降低表示病情危重，增高见于梗阻性黄疸。
（5）特异血清学检查 检测抗-HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标，是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为现症感染，若阴性可以除。 4.影像学检查 B型超声、CT等，可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判定。
5.HAV抗原抗体及HAV-RNA检测
(1)抗-HAV IgM 甲型肝炎特异性抗体-（抗-HAV IgM）出现早，一般在发病数日即可检出，黄疸期达到高峰，1～2月抗体滴度下降，3～4月大部分消失。是甲型肝炎早期诊断的重要指标。常用方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和固相放射免疫试验（SPRIA），其灵敏度高，特异性强。为急性肝炎患者检测的常规项目。类风湿因子阳性标本可出现抗-HAV IgM假阳性，应引起注重。
(2)抗-HAV IgG 当急性甲型肝炎患者出现症状时，血清中即可检出抗-HAV IgG，初期滴度低，以后逐渐升高，病后3月达高峰，1年内维持较高水平，低水平在血中可维持数十年甚至终身。如双份血清的抗-HAV IgG滴度，恢复期血清有4倍以上增高，可诊断甲型肝炎。常因患者就诊较晚，采不到早期血清，也得不到抗体滴度增长4倍的结果，所以临床上基本不用此诊断方法。抗-HAV IgG主用于检测人群免疫水平流行病学调查。
6.免疫电镜检查HAV颗粒 甲型肝炎患者粪便排毒高峰主在潜伏末期及急性期早期，故在前驱期和病后1周内采取粪便标本，可检测出甲肝病毒抗原（HAV Ag），也可检出HAV颗粒，因HAV无慢性携带状态，因此，在粪便中检出HAV颗粒，即可证实为近期感染。由于从粪便排出HAV时间较短，当患者诊断为肝炎时，有的排毒已停止，故此时从粪便中未检出HAV，也不能除外HAV的近期感染。因检测HAV需要一定的条件，故本法不能作为常规检查。
7.HAV-RNA 利用克隆的HAV cDNA片段制成探针，采用cDNA-RNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应（PCR）应用于临床以来，提供了检测HAV-RNA更敏感的方法。用逆转录PCR(RT-PCR)法，先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA，然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性，为HAV急性感染的直接证据。 |
| 诊断 | 主要依据流行病学资料、临床特点、实验室检查和特异血清学诊断综合分析判定。
要注重发病季切、年龄及当地甲型肝炎流行情况，病前有无与甲型肝炎中层得密切接触史及个人、集体饮食卫生状况。一般急性黄疸型肝炎诊断不难，但在黄疸前期易误为&ldquo.感冒&rdquo.、&ldquo.急性胃肠炎&rdquo.，应注重尿色加深呈深黄色是考虑本病的重要线索。无黄疸型与亚临床型不易早期发现，常依靠肝功能及特异血清学检查作出诊断。慢性肝炎一般不考虑甲型肝炎的诊断。重型肝炎由甲型肝炎所致者很少见。
有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：
I. 血清抗-HAV IgM阳性。
II. 病程中抗-HAV IgG有四倍以上增长。
III. 粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV抗原。
IV. 血清或粪便中检出HAV 的RNA |
| 鉴别诊断 | 与急性乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料、输血和输血制品史及临床特点外，主要依据特异血清学检查。与其他疾病鉴别要点参阅乙型肝炎。 |
| 并发症 | 甲型肝炎的肝外并发症较多，有皮疹者占9.7%，出现蛋白尿者占33%，关节酸痛者占38.6%，可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、病毒性心肌炎、格林巴利综合症等，甲型肝炎的病死率为15.2/10万。 |
| 治疗 | 治疗原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要把握宜简不宜繁。
1.早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲惫为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。
2.饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。
3.如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16。 |
| 预防及预后 | 至少以下四项应引起重视。
（一）治理传染病
早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后，对密切接触者进行医学观察45日。
（二）切断传播途径
加强水源、饮食、粪便治理。尤其要治理好甲型肝炎患者粪便，可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒，实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。
（三）保护易感人群
对有与甲型肝炎密切接触的易感者，可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射，用量为0.02～0.05ml/kg，以注射为好，在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养，低温连续传代，获得HAV H2和和LA-1减毒疫苗株，并研制成减毒活疫苗，初步应用证实安全能诱导特异性抗体产生，但产量有限，成本较高。国外对HAV灭活疫苗已批准广应用。国内对灭活疫苗及重组疫苗均进行了研究，在基因工程甲肝疫苗方面研制是今后发展的方向。
1、 被动免疫：甲肝免疫球蛋白
2、 主动免疫：甲型肝炎疫苗
甲肝减毒活疫苗（此类型疫苗仅中国采用）
甲肝灭活疫苗（此类型疫苗为世界各国普及使用的品种，得到国际公认）
减毒活疫苗与灭活疫苗的比较 &darr.
减毒活疫苗 灭活疫苗
生产工艺 工艺简单 工艺复杂
疫苗纯度 低 高
病毒抗原量 少 多
安全性 活病毒
△ 没有明确减毒标准
△ 返祖问题和排毒后的外环境污染尚未解决 灭活病毒，安全
检定方法 复杂，猴体实验，常规病毒检定 轻易，常规病毒检定
有效期（2-8℃） 3-5月 2.5年
稳定性 差 好
运输条件要求 高，为延长效期需冷冻（-20 ℃） 同一般生物制品
机体免疫反应 体液免疫、细胞免疫 体液免疫
抗体阳转率 较低 高
保护时间 短，四面最高，八周有所下降 推算效期可达20年
应急接种 不能 能
联合疫苗 不能 能
生产成本 低 高
疫苗出口 不能 能
主动免疫和被动免疫的比较 &darr.
甲肝灭活疫苗 甲肝免疫球蛋白
有效率 97% 85%
保护期限 20年以上 3～5个月
保护开始时间 10&mdash.14天 1天
局部副作用 中等 中等
全身副作用 很少 极少
【预后】
本病预后良好，能完全治愈。无慢性化，发生肝功能衰竭者很少见。
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