文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:34:41
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大肠直肠癌发生的原因,到当前为止仍然不十分明了,不过多数认为可能与 食物或遗传有关。最近十多年来,台湾地区由於工商业的发展,经济繁荣, 国民所得大大地提高,以及受到西方文明的影响,常规的生活类型和饮食习惯 发生很大的改变。在食物方面,肉类、 蛋白质、脂肪的摄取量提高很多,大肠 直肠有 明显增加的趋势,叁十几岁就得到肠癌的病人也不少。
遗传方面,肠癌的家属或癌症家族征候群等,得癌的机会比一般人高。当前虽然 癌症的研究有相当程度的进展,如肿瘤基因及肿瘤抑制基因的发现,但仍有许多 癌化的机转不十分明了。总之,肠癌的形成是由许多因素造成,绝对不是由单一 因素所导致的,而且它是由多种步骤演变而成。
图1 直肠壁内外淋巴系统的引流途径
虚线网示肠壁内淋巴系统
1.乙状结肠动脉 2.痔上动脉 3.结肠左动脉 4.髂内淋巴结 5.闭孔淋巴结 6.肛提肌 7.腹股沟淋巴结
(1)经腹会阴联合切除(Miles手术):适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门四周皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底,治愈率高(图2)。
图2 直肠癌经腹会阴联合切除术
虚线示切除范围
1.主动脉四周淋巴结 2.乙状结肠系膜淋巴结 3.肛提肌上淋巴结 4.坐骨肛管间隙淋巴结
(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术,也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润四周组织,则不宜采用。
(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。
2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者
(二)化学治疗 同结肠癌。
(三)放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。
1.手术与放疗相结合的综合治疗 ①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(Dukes C级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45Gy(4000~4500rad),放疗后3周手术;②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开始,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50Gy(4500~5000rad)。
(四)肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗 晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象,可试用肿瘤局部冷冻或烧灼(包括电烙烧灼和化学烧灼)治疗,使肿瘤组织缩小或脱落,暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗,应用Nd-YAG激光,功率65W,分点照射局部肿瘤组织,遇有出血、改用功率40W在出血点四面聚集照射止血,每隔2~3周重复照射,个别病例的肿瘤可见缩小,暂时缓解症状,可作为一种姑息治疗方法。
(五)转移和复发病人的治疗
.局部复发的治疗 假如局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。如复发灶局限于会阴切口中心,两侧尚未延及坐骨结节者,有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极,不宜手术,因无法完全切除病灶,反而切开肿瘤组织,遗留久不愈合的创口
盆腔内复发病灶采用放射治疗,每疗程20Gy(2000rd),可暂缓解疼痛症状。
2.肝转移的治疗 近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,先用去动脉化措施,即结扎肝动脉,使肝瘤坏死,再通过结扎肝动脉的远端插入导管,从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素;也可采用肝动脉栓塞术,使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道,口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应,疗效尚在总结中。
根据上海市肿瘤研究所对1972~1979年上海市区99552例恶性肿瘤的生存率分析,6905例大肠癌(其中包括直肠癌)的5年生存率为27.8%,明显比胃、肺、肝、食管和胰腺恶性肿瘤的5年生存率为高。上海医科大学附属肿瘤医院随访1385例手术切除的大肠癌,其中1061例直肠癌的5年和10年生存率分别为47.20%和40.28%,均较324例结肠癌的54.63%和53.90%稍低;118例姑息性切除的直肠癌病人的中位生存期为15个月(3~50个月);202例未能切除的直肠癌病人的中位生存期为8个月(1~96个月)。同样,直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关,但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。
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