文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:34:38
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大部分肝性脑病是由各型肝硬化 ( 病毒性肝炎肝硬化最多见 ) 引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括如经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) ，假如连稍微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达 70% 。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病非凡是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自稍微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期 ( 前驱期 ) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 ( 击 ) 样震颤 (flapping tremor 或 asterix- is) ，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期 ( 昏迷前期 ) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图 ( 如搭积术、用火柴杆摆五角星等 ) ，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、惧怕、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及 Babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
三期 ( 昏睡期 ) 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。
肌张力降低，四肢被动运动常有反抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期 ( 昏迷期 ) 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。 肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。
稍微肝性脑病患者虽无有关症状和体征，可以从事日常生活和工作，但是这些患者的操作和反应能力下降，在驾车和高空作业时则轻易发生危险。因此对于从事这些职业的肝硬化患者，应作有关检查，筛选出稍微肝性脑病。
二、脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈&alpha.波，每秒 8 ~13 次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。 Ⅱ -Ⅲ 期患者表现为 &delta. 波或三相波， 每秒 4 ~ 7 次；昏迷时表现为高波幅的 &delta. 波，每秒少于 4 次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和 I 期肝性脑病的诊断价值较小。
三、诱发电位 诱发电位 (evoked potentials) 是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位 (VEP) 、脑干听觉诱发电位 (BAEP) 和躯体感觉诱发电位 (SEP) 。诱发电位检查多用于稍微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种 P300 事件相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响的特点。稍微肝性脑病患者的 P300 潜伏期延长。
四、心理智能测验 心理智能测验 (psychometric test) 有多种方法，其中木块图试验 (block design) 常与数字连接试验 (number connection test ， NCTA 和 B) 及数字符号试验 (digit symbol test ， DST) 联合，用于诊断稍微肝性脑病。 NCT 是让患者将印在纸上的 25 个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在 30 秒之内，而肝性脑病或稍微肝性脑病患者所需时间常在 45 秒以上。 DST 是将 1~9 个阿拉伯数与一串不同的符号相对应，让患者在 90 秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。心理智能测验的方法简便，无需非凡器材，适合于肝性脑病的诊断和稍微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。其他可用于检测稍微肝性脑病的方法尚有划线（ line tracing ）及系列打点 (serial dotting) 试验。
五、影像学检查 急性肝性脑病患者进行头部 CT 或 MRI 检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外， MRI 检查可发现基底神经节有 T 1 加权信号增强，与锰在该处沉积有关。
近年来开展的磁共振波谱分析 (magnetic resonance spectroscopy ， MRS) 是一种在高磁场强 (1.5T 以上 ) 磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子（ H 1 ） MRS 检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸 等的含量发生变化。肝性脑病、稍微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。
六、临界视觉闪烁频率 (critical fricker-fusion frequency) 检测机制为：轻度星形细胞肿胀是早期 HE 的病理改变，而星形细胞肿胀 (Alztrimer Ⅱ 型 ) 会改变胶质 - 神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在 HE 时形态学变化与 Aiztrimier Ⅱ 型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为 HE 时大脑胶质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE 。初步应用结果认为方法敏感，简单而可靠，可用于发现及检测稍微肝性脑病。
对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现稍微肝性脑病。
一、一般治疗
去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。
（一）调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。 Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。Ⅰ ～ Ⅱ期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内，如病情好转，每 3~5 天可增加 10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后天天每千克体重可摄入 0.8~1.0 蛋白质，以维基本基本的氮 平衡。由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动， 被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值 ，可 以加速毒物排出和减少氨吸收。因此 ，肝 性脑病患者 应首选 植物蛋白。乳制品营养丰富 ，如 病情稳定可适量摄入。
( 二 ) 慎用镇静药 巴比妥类、苯 二 氮 卓类镇静药 可激活 GABA/BZ 复合受体 , 此外肝硬 化患者由于肝功能 减退 ,药物 药物半衰期延长 , 因此 , 使用这些药物会诱发或加重肝性脑 病。 如患 者出 现操狂时 ，应禁用 这些药物 ， 试用异丙嗦 、 氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等抗组 胺药。
（三） 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少 ， 利尿过度 ， 大量排放腹水 等 造成低 钾性 碱中毒 ， 诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大 ， 大量排放腹水时 应静脉 输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清 电解 质、血气分析等 ， 如有低血 钾 或碱中毒应及时纠正。
( 四 ) 止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因 。 因此 ， 食管静脉曲张 破裂 出血者应采取各项紧急措施进行止血 ， 并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取 以下措施： 口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸 镁，用 生理盐水或弱酸液 ( 如醋酸 )进行灌肠， 将乳果糖稀释至 33.3% 进行灌肠。
( 五 ) 其他 如患者有缺氧应予吸氧 ，低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ， 如有感染应及时 控制。
二、药物治疗
由于氨中毒是肝性脑病的主要原因 ， 因此减少氨的吸收和加强氨的排出是 药 物治疗的主要手段。
（一） 减少肠道氨的生成和吸收
l. 乳果糖 (lactulose, &beta.- 半乳糖果糖 ) 是一种合成的双糖 ， 口服后在小肠不会被分解 ，到达结肠后可被乳酸杆菌、 粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的 pH 值。肠道酸化 后 对产 尿素 酶的细菌生长不利 ， 但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长 ， 使肠道细菌所产的氨 减少； 此外 ，酸 性的肠道环境可减少氨的吸收 ， 并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗 效确切， 可用于各期肝性脑病及较稍微肝性脑病的治疗。其剂量为每日 30 ~ 6Og, 分 3 次 口服， 调整至患者天天排出 2 ~ 3 次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等 ， 此外 ，其口感甜腻， 使少数 患者不能接受。
2. 乳梨醇 (lactitol, &beta.- 半乳糖山梨醇 ) 是另一种合成的双糖 ， 经结肠的细菌 分解为 乙酸、两酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似 ， 但其甜度低 ，口 感好 ，不 良反应亦较少。中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示 ， 口服乳梨醇后可显著降低稍微肝性脑病患者的 血氨，使心理智能测验 和体表感觉诱发电位的结果得到改善。其剂量为每日 30 ~ 4Og, 分 3 次 口服。
3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖 ， 由于有的人小肠内缺乏乳糖酶 ， 口服乳糖后在小肠不被分解和吸收 ， 进入结肠后被细菌分解而酸化肠道 ， 并产生气体 ， 使肠蠕动增加而促进排 便。其剂量为每日 10Og 。
4. 口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌 ， 减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、 利福昔明（ rifaxmin ）等。新霉素的剂量为 2 ~ 8g/d, 分 4 次口服。口服新霉素很少 吸收。 但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性 ， 不宜超过 1 个月。每日口服 0.8g 甲硝唑的 疗效 与新霉素相似 ， 但其胃肠道不良反应较大 。 利福昔明口服不吸收 ， 利福昔明口服不吸收 ， 效果与新霉素相同 ，每日剂量为 1.2g。
5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长 ， 减少氨的生成 。 嗜酸乳酸 杆菌的 疗效尚有争议 ， 但近年来使用的粪肠球菌 SF68 的疗效比较确切 。 SF68 的服用方法为服用 4周后 停用 2 周 ， 可反复使用 ， 口服有益菌无毒副反应。
( 二 ) 促进体内氨的代谢
1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 （ ornithine-aspartate,OA） 是一种鸟氨酸和门冬氨酸的 混合制剂， 能促进体内的尿素循环 ( 鸟氨酸循环 ) 而降低血氨。每日静脉注射 20g 的 OA可降低 血氨 ， 改善症状 ， 不良反应为恶心、呕吐。
2. 鸟氨酸 - &alpha. -酮 戊二酸的降氨机制与 OA 相同 ， 但其疗效不如 OA。
3. 苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨 ， 其用法为每日 10g， 分 2 次口服 ， 不良反应以消化不良症状为主 。 苯乙酸 钠 可与谷氨 酰胺结合 形成苯乙 酰谷氨酰胺经肾排泄。两者 目前临床上已基本上不用。
4. 谷氨酸 与氨结合形成谷氨 酰胺 而降低血氨 ， 有谷氨酸 钾和 谷氨酸销两种 ，可根据血钾和血钠 调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性 ， 使用前可先注射 3～5g 维生素 C,碱血症者不宜使用。使用方法为每日3 ～ 4支，加入葡萄糖液中静脉滴注。
5. 精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨 ，每日剂量为 10～20g。 该药呈酸性 ， 适用 于碱中毒者。 需指出 ， 国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效 ， 故不用于临床。
( 三 )GABA/BZ 复合受体拮抗剂 氟马西尼 (flumazenil)， 可以拮抗内源性苯二 氮卓所致的 神经抑制。对于 Ⅲ～Ⅳ 期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快 ， 往往在数分钟 之内， 但维持时间很短 ， 通常在 4 小时之内。其用量为 0.5 ～ 1mg 静脉注射 ； 或 1mg/h持续静脉滴注。 有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效 ， 虽然尚有争议 ， 但对选择性病例用后可明显 改善 PSE 的级别及 NCT 积分。
( 四 ) 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸 (BCAA) 制剂是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议， 但对于不能耐受蛋白质的营养不良者 ， 补充 BCAA 有 助于 改善其氮平衡。
( 五 ) 其他药物
1. 肝性脑病患者大脑基底神经节有 锰的沉积，驱锰 药是否有效尚需进一步研究。
2.L- 肉碱可以加强能量代谢 ， 而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢 。 L-肉碱的疗效有待于证实。
三、其他治疗
( 一 ) 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病 , 可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。
&bull. 减少门体分流 对于门体分流性难治性肝性脑病 ， 可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。
( 二 ) 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 (molecular adsorbent recycling s ystem, MARS), 血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质 , 对于急、慢性 肝性脑病均 有一定疗效。
（三）肝细胞 肝移植是治疗各种 终末期肝病的一种有效手段 ， 严重和顽固性的肝性脑病的指征。
（四） 肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植 ， 也可作脾内移植 ， 移植的肝 细胞可存活，并具有合成功能，但 也需要大量肝细胞 ， 故目前尚不能广泛用于临床。
四、 其他对症治疗
1. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过 250Oml 为宜。肝硬化腹水 患者的入液量应加控制（一般约为尿量加 1000ml）, 以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷 。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。
3.保护呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
4. 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者 ，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷期的表现 ， 并进行适当治疗。
诱因明确且轻易消除者 ( 例如出血、缺 钾 等 ) 的预后较好。肝功能较好 ， 分流手 术后由于进食高蛋白而引起 门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄瘟、出血倾向的患者提示 肝功能很差， 其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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