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| 名称 | 上消化道出血 |
| 所属科室 | 普通外科 |
| 病因 | 引起上消化道出血的病因很多，如表36-1所示，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。
（一）胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室。
（二）食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。
（三）血管病变： 主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。
（四）肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。
（五）全身性疾病和其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。
在上消化道出血的病因中，溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占1／4，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5％左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。 |
| 临床表现 | 1.呕血和黑便：凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶然呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，经常仅有黑便。假如出血部位在十二指肠，呕血较少见。
2.出血引起的全身症状：若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。
3.原发疾病的症状：上消化道出血最常见的病因是溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血等。若为溃疡病出血，则出血前常有上腹疼痛史；若为食道胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。 |
| 检查 | 1.Ｘ线检查：可了解出血部位与病变性质。
2.胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。
3.选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。
4.放射性核素显象：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。
5.含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。 |
| 诊断 | （１）出血表现：①呕血和黑粪是主要症状；②失血性四周循环衰竭引起昏厥、休克；③出现重度贫血；④大量出血后常有低热。
（２）大理出血或继续出血的识别：①反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；②心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现四周循环衰竭；③中心静脉压下降，尿量少或无尿；④红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；⑤血浆尿素氮持续上升。
（３）出血部位与病因的判定：①先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；②有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；③出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；④有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。
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| 治疗 | １、常规处理：①患者应平卧位，烦躁不字时可肌注安定１０ｍｇ；②呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；③病情严重者应吸氧；④放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。
２、抢救休克：①输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液４００～６００ｍｌ；重度出血需输血９００～１２００ｍｌ，甚至更多；②输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；③纠正酸碱平衡和电解质平衡。
３、止血剂的应用：①酌情选用安络血＼止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；②自胃管灌注浓度为８０ｍｇ／Ｌ去甲肾上腺素或凝血酶；③胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如８０ｍｇ／Ｌ去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如１～２ｍｇ肾上腺素加入１０％盐水１０ｍｌ，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。
４、病因治疗：①应激性病变或溃疡病出血，或、可选用Ｈ２－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点；或口服洛赛克２０ｍｇ，每日２次；②食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊２００ｍｌ，压力为５．３～６．６ｋＰａ，用１～２ｋｇ滑车牵引，２４小时后出血停止，可放气再观察２４小时；同时给予垂体后叶素２０Ｕ加入到葡萄糖液１００ｍｌ，静脉滴注，每３～４小时重复１次，胃镜直视下注射硬化剂，一般选用１％乙氧硬化醇或５％鱼肝油酸钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。
５、手术治疗：主要适用于：①肿瘤出血；②经内科治疗无效的大出血。 |
| 预防及预后 | 1．积极进行针对出血病因的治疗。
2．注重生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。 |