甲状腺功能亢进症

文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:36:19
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width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="7" style="BORDER-COLLAPSE: collapse"> 名称甲状腺功能亢进症 所属科室内分泌科 病因

目前公认本病的发生与自身免疫有关，它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病 (autoimmune thyroid diseases ， AITD) 。按照对自身免疫病的器官特异性和器官非特异性的分类，本病属于器官特异性自身免疫病，它可与 1 型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癫等器官特异性自身免疫病伴发，也可与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力等非器官特异性自身免疫病伴发。 GD 有显著的遗传倾向，目前发现它与 HLA 类型有关：白种人与 HLA-B8 和 HLA-DR3 相关；黑种人与 HLA-B17 相关；中国人与 HLA-Bw46 、 HLA-B5 相关。
GD 的体液免疫研究较为深入。 GD 患者的血清中存在针对甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体，称为 TSH 受体抗体 (TSH receptor antibodies ， TRAb) ，也称为 TSH 结合抑制性免疫球蛋白 (TSH-binding inhibitory immunoglobulin ， TBII) 。 TSH 受体是 G- 蛋白偶联受体家族的一种，由 744 个氨基酸组成，分子量为 84KD 。该蛋白为一单肽链分子，其结构特征是肽链的 7 个穿膜肤段在细胞膜内外各形成三个肽段环袢，羧基端位于细胞内，氨基端的 1-418 个氨基酸位于细胞外。 TSH 和 TRAb 均可以与 TSH 受体结合，并通过腺苷酸环化酶 -CAMP 和 ( 或 ) 磷脂酷肌醇 -Ca 2 信号传导途径产生 TSH 的生物学效应，即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。
TRAb 分为三种类型，即 TSH 受体刺激性抗体 (thyroid -stimulating antibody ， TSAb) 、 TSH 刺激阻断性抗体 (TSH-stimulating blocking antibody ， TSBAb) 和甲状腺生长免疫球蛋白 (thyroid growth immunoglobulinh TGI) ，它们与 TSH 受体结合的具体部位可能不同。 TSAb 与 TSH 受体结合产生类似 TSH 的生物效应，是 GD 的直接致病原因， 95% 未经治疗的 GD 患者 TSAb 阳性，母体的 TSAb 也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲状腺功能亢进。 TSBAb 与 TSH 受体结合则阻断 TSH 与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生。 GD 患者可有刺激性和阻断性两种抗体并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势，临床上 GD 患者自发性发生甲状腺功能减退与血清 TSBAb 的出现相关。 TGI 与甲状腺 TSH 受体结合，其生物学效应与 TSAb 不同，它仅剌激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。除 TRAb 外， 50%~90% 的 GD 患者也存在其它针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺功能氧化物酶抗体 (thyroperoxidase antibodies ， TPOAb) 、甲状腺球蛋白抗体 (thyroglobulin antibodies ， TgAb) 。 GD 患者存在 TPOAb 和 TgAb 进一步支持本病的自身免疫病因学说，临床观察发现存在高滴度 TPOAb 和 TgAb 的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。此外，最近又发现 GD 患者血清中存在针对纳碘转运蛋白 (sodium iodide symporter ， NIS) 的自身抗体，其病理生理作用尚不清楚。
GD 的细胞免疫研究近年来进展很快。辅助性 T 细胞 (Th) 根据其分泌细胞因子的不同的不同，分类为 I 型辅助性 T 细胞 (Th1) 和 T 型辅助性 T 细胞 (Th2) ， Th1 细胞导致细胞免疫反应， Th2 细胞导致体液免疫反应。一种观点认为 GD 是 Th2 型疾病，即由抗体介导的免度反应致病；但是来自 Graves 眼病眶后组织的 T 细胞却主要产生白介素 -2(IL-2) 、干扰素&gamma. (IFN- &gamma. ) 和肿瘤坏死因子&alpha. (TNF- &alpha. ) ，属于 Th1 型疾病，即由细胞免疫损伤致病。
Graves 眼病 (Graves ophthalmopathy ， GO) 患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自 身抗体 ( 抗分子量 23000 蛋白抗体 ) 和针对眼外肌的自身抗体 ( 抗分子量 64000 蛋白抗体 ) ，但是这两种抗体都只能作为疾病活动的标志，没有直接致病作用的证据。 GD 与 GO 的临床相 关性促使学者们寻找两个器官的共同抗原。已经发现 GO 的眶后脂肪组织内存在合成 TSH 受体细胞外肤链的 mRNA ；体外实验证实前脂肪细胞能够被剌激转化为表达 TSH 受体的脂肪细胞，后者成为 GO 的自身抗原，也是 GD 和 GO 的共同抗原。
GD 免疫系统功能异常的发生气制尚不清楚，尚无公认的 GD 动物模型。目前有下述学 说：①免疫耐受系统障碍：胸腺或外周环节清除自反应 T 细胞的功能丧失，导致这类自反应的 T 细胞攻击甲状腺组织。②甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白 ( 如 HLA-DR 、 B7 、 ICAM- l 等 ) 的异常表达，使其成为抗原递呈细胞 (antigen presenting cells ， APO) ，诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。③由遗传背景决定的特异性抑制性 T 细胞功能的缺陷，导致辅助性 T 细胞和 B 细胞功能增强。
环境因素可能参与了 GD 的发生，如细菌感染、性激素、应激和铿剂等都对本病的发生和发展有重要影响。耶尔森肠杆菌 (Yersima enterocolitica) 与 GD 的关系受到关注，该菌因具 有与 TSH 受体相类似的蛋白序列而可能成为共同抗原，针对它的抗体与 TSH 受体有交叉反 应，但是目前尚无足够的临床和实验证据说明耶尔森肠杆菌可引起 GD 。

病理 甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞侵润。这些淋巴细胞的构成特点是以 T 细胞为主，伴少数的 B 细胞和浆细胞。浸润性突眼者的框后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胶聚糖 (glycosaminoglyean ， GAG) 沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。腔前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。
临床表现

一、甲状腺毒症表现
( 一 ) 高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患精有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
( 二 ) 精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆减退，手和眼险震颤。
( 三 ) 心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病 ( 简称甲亢性心脏病 ) 时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤抖等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
( 四 ) 消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。
( 五 ) 肌肉骨路系统 主要是甲亢性周期性瘫痪 (thyrotoxic periodic paralysis ， TPP) 。 TPP 伴发于 GD 和多结节毒性甲状腺肿等， 20~40 岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射膜岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。 TPP 病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩牌和骨盆带肌群。 另有少数患者可在甲亢发生的前、后或同时伴发重症肌无力，重症肌无力和 GD 同属自身免疫病。
( 六 ) 造血系统 四周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。
( 七 ) 生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳萎，偶有乳腺增生 ( 男性乳腺发育 ) 。
二、甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性、质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音 (bruit) 。
三、眼征 本病眼征分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，即 GO ，病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。单纯性眼征包括下述表现：①轻度突眼：突眼度不超过 18mm ；② Stellwag 征：瞬目减少，炯炯发亮；③上险挛缩，险裂增宽；④ von Graefe 征：双眼向下看时，由于上眼险不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤ Joffroy 征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥ Mobills 征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼指眼球显著突出，突眼度超过 18mm ，少数患者仅有单侧突眼；患者自诉有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检见 眼脸肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼险闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。美国甲状腺学会 (ATA) 提出的 Graves 病眼部改变的分级标准如表 7-9-2 所示。

表 7-9-2 Graves 病眼征的分级标准 ( 美国甲状腺学会， ATA)

级别 眼部表现
0 无症状和体征
1 无症状，体征有上脸挛缩、 Stellwag 征、 von Graefe 由征等
2 有症状和体征，软组织受累
3 突眼 (>. 18mm )
4 眼外肌受累
5 角膜受累
6 视力丧失 ( 视神经受累 )

检查 主要包括三大类：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定的影像学检查。
反映甲状腺功能的血清激素包括血清 TSH 、 TT 4 、 TT 3 、 FT 4 、 FT 3 和反 T 3 (rT 3 ) 。血清 TSH 是反映甲状腺功能的最敏感指标，它的改变发生在 T 4 、 T 3 水平改变之前，非凡是超敏 TSH 测定方法 ( 也称第三代 TSH 测定 ) 产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出，并且逐渐取代了传统的 TRH 兴奋实验。亚临床甲状腺功能异常时仅有血清 TSH 的改变，血清甲状腺激素正常。血清 TT 4 、 FT 4 、 TT 3 、 FT 3 是反映循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已经存在显性甲状腺功能病变。血清 TT 4 、 TT 3 由于受到血清甲状腺激素结合球蛋白 (TBG) 浓度的影响，其诊断价值低于血清 FT 4 、 FT 3 ；血清 TT 4 、 FT 4 与 TT 3 、 FT 3 相比，评价甲状腺功能时前两者的意义大于后两者，因为 T 4 全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺的功能。而 T 3 仅有 20% 由甲状腺产生，另 80% 产生于外周组织 ( 由 T 4 转换而来 ) ；对于诊断 T 3 型甲亢 ( 此部分 T 3 由甲状腺产生儿 TT 3 、 FT 3 有独特的作用。血清 rT3 对低 T 3 综合征的诊断有意义。
辅助检查

甲状腺影像学检查主要包括 131 I 摄取率和甲状腺放射性核素扫描。随着 TSH 和甲状腺激素测定方法的改进， 131 I 摄取率已经不作为诊断甲亢和甲状腺功能减退症 ( 简称甲减 ) 的必备检查，现在 131 I 摄取率主要用于甲状腺功能亢进症所致的甲状腺毒症与炎症所致的漏出性甲状腺毒症的鉴别诊断 ( 前者增高，后者减低 ) 。甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断。
一、血清总甲状腺素 (TT 4 ) T 4 全部由甲状腺产生，天天约产生 80~100 &mu. g 。血清中 99.96% 的 T 4 以与蛋白结合的形式存在，其中 80%~90% 与甲状腺激素结合球蛋白 (TBG) 结合， TT 4 测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清 TBG 量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起 TBG 升高，导致 TT 4 增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起 TBG 降低，导致 TT 4 减低。甲亢时 TT 4 增高。放射免疫法 (RIA) 成人正常值为 65~156mol/L(5~12 &mu. g/dl) ，免疫化学发光法 immunochemilu-minometric assay ， ICMA) 成人正常值为 58.1~154.8nmol/L(4.5-11.9 &mu. g/dl) 。
二、游离三碘甲腺原氨酸 (TT 3 ) 人体天天产生 T 3 20~30 &mu. g ，小部分 (20%) 由甲状腺产生，大部分 (80%) 在外周组织 T 4 转换而来。血清中 99.6% 的 T 3 以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到 TBG 含量的影响。正常情况下，血清 T 3 与 T 4 的比值小于 20 。甲亢时 TT 3 增高， T 3 与 T4 的比值也增加； T 3 型甲亢时仅有 TT 3 增高。 RIA 法成人正常的 1.8~2.9nmol/L(115~190ng/dl) ， ICMA 法成人正常值为 0.7~2.1nmol/L(44.h 136.1ng/d1) 。
三、血清游离甲状腺素 (FT 4 ) 、游离三碘甲腺原氨酸 (FT 3 ) 游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管 FT 4 仅占 T 4 的 0.025% ， FT 3 仅占 T 3 的 0.35% ，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的首选指标，许多医院已经用这两个指标代替 TT 4 和 TT 3 来诊断甲亢。 RIA 法 FT 4 成人正常值为 9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dl) ， ICMA 法 FT 4 成人正常值为 9~23.9pmol/L(0.7~1.8ng/dl) ； RIA 法 FT 3 成人正常值为 3~ 9pmol/L(0.19~0.58ng/dl) ， ICMA 法 FT 3 成人正常值为 2.1~5.4pmol/L(0.14~ 0.35ng/dl) 。
四、促甲状腺激素 (TSH) 测定 根据下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的生理反馈机制，血 TSH 浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。血清 TSH 测定技术经历了放射免疫法 (RIA) 、免疫放射法 (immunoradiometr assay ， IRMA) 后，目前已经进入测定超敏 TSH 的第三代方法。国内普遍应用的免疫化学发光法 (ICMA) 属于第三代 TSH 测定法，检测灵敏度达到 0.00lmU/L ，成人正常值为 0.3~4.8mU/L 。传统的应用 TRH 兴奋试验诊断不典型甲亢的方法已经被超敏 TSH 测定方法所取代。 TSH 也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。
五、促甲状腺激素释放激素 (TRH) 兴奋试验 TRH400 &mu. g 静脉注射，分别于注射前、 注射后 15 、 30 、 60 、 90 、 120 分钟采血，测定血清 TSH 。正常人 TSH 水平较注射前升高 3~5 倍，高峰出现在 30 分钟，并且持续 2~3 小时。甲亢时，血清 T 3 、 T 4 浓度增高，反馈抑制垂体 TSH 释放，故在注射 TRH 后 TSH 分泌反应被抑制或者反应降低。
六、 131 I 摄取率 131 I 摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。 131 I 摄取率正常值 ( 盖革计数管测定 ) 为 3 小时 5%~25% ， 24 小时 20%~45% ，高峰在 24 小时出现。甲亢时 131 I 摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症 131 I 摄取率增高；非甲状腺功能亢进类 型的甲状腺毒症 131 I 摄取率减低 ( 见表 7-9-1 ) 。
七、三碘甲腺原氨酸 (T 3 ) 抑制试验 主要用于：①单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断；②有的学者曾经提出本试验可作为抗甲状腺药物治疗甲亢的停药指标。方法：口服 L - 三碘甲腺原氨酸 (L-T 3 ) &mu. g ，天天 3 次，连续 6 日 ( 或甲状腺粉 60mg ，天天 3 次，连续 7 日 ) ，眼药前后测定 131 I 摄取率。对比前后结果，正常人和单纯性甲状腺肿患者的 131 I 摄取率经抑制后应当下降 50% 以上，甲亢患者则不能被抑制。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁用此试验，因有诱发心律失常、心绞痛和甲状腺危象的可能。
八、促甲状腺激素 (TSH) 受体抗体 (TRAb) 是鉴别甲亢病因、诊断 GD 的重要指标之一。测定原理： TRAb 与 TSH 竞争性结合 TSH 受体，所以又称为 TSH 结合抑制免疫球蛋白 (TB Ⅱ ) 。目前试剂盒中采用的 TSH 受体是放射碘标记的牛 TSH 受体或者可溶性猪 TSH 受体，重组的人 TSH 受体的试剂盒也已经问世，它会使测定的敏感度显著提高。新诊断的 GD 患者 75%~96%TRAb 阳性，全部患者平均阳性率为 30%~40% 。需要注重的是，这类抗体中包括刺激性 (TSAb) 和抑制性 (TSBAb) 两种抗体，而检测到的 TRAb 仅能反映有针对 TSH 受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。
九、甲状腺剌激抗体 (TSAb) 是诊断 GD 的重要指标之一。与 TRAb 相比，TSAb 反映了这种抗体不仅与 TSH 受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原 理： TSAb 与 TSH 受体结合，通过腺苷酸环化酶 -cAMP 途径产生类 TSH 的生物学效应，即使 cAMP 水平增加。目前测定的效应细胞是转染了人类 TSH 受体的中国仓鼠卵巢细胞 (CH O 细胞 ) ，测定指标是细胞培养液中的 cAMP 水平。 85%~100% 的 GD 新诊断患者 TSAb 阳性， TSAb 也时活性平均在 200%~300% 。一般来说，存在高滴度 TRAb 的患者 TSAb 也阳性。
十、眼部电子计算机 X 线体层显像 (CT) 和磁共振显像 (MRI) 眼部 CT 和 MRI 可以排除其它原因所致的突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况。这些指标有助于对比病情的变化和估价治疗的有效性。

诊断

诊断的程序是：①确定有无甲状腺毒症，即测定血清 TSH 和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如 GD 、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。
一、甲状腺功能亢进症的诊断 ①高代谢症状和体征；②甲状腺肿伴或不伴血管杂音；③血清 FT 4 增高、 TSH 减低。具备以上三项诊断即可成立。应注重的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤抖，尤其在老年患者；少数患者元甲状腺体征； T 3 型甲亢仅有血清 T 3 增高。
二、 GD 的诊断 ①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④ TRAb 和 TSAb 阳性；⑤其他甲状腺自身抗体阳性；⑥腔前粘液性水肿。具备①②项者诊断即可成立，其他 4 项进一步支持诊断确立。

鉴别诊断 　一、甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别 两者均是有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和 131 I 摄取率是主要的鉴别手段。前者 131 I 摄取率增高，摄取高峰前移；后者 131 I 摄取率减低，并呈现动态变化 ( 详见本篇第十一章 ) 。
二、甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别 GD 、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的 80% 、 10% 和 5% 左右。伴浸润性突眼、 TRAb 和 TSAb 阳性、胫前粘液性水肿等均支持 GD 的诊断。不典型的 GD 应当排除结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺 B 超： GD 的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺 B 超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。
治疗 目前尚不能对 GD 进行病因治疗。三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物 (ani- thyroid drugs ， ATD) 、放射性碘和手术治疗。 ATD 的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，放射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。
一、抗甲状腺药物 (ATD) ATD 治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯 ATD 治疗的治愈率仅有 40% 左右，复发率高达 50%~60% 。 ATD 也用于手术和放射碘治疗前的预备阶段。常用的 ATD 分为碘腺类和咪唑类两类，硫腺类包括丙硫氧嘧啶 (propylthiouracil ， PTU) 和甲硫氧，嘧啶等；嘧唑类包括甲疏咪唑 (methimazole ， MMI ，他巴唑 ) 和卡比马唑 (carbiIIIIlazole ，甲亢平 ) 等，比较常用的是 PTU 和 MMI 。 PTU 血浆半衰期为 60 分钟，具有在外周组织抑制 T 4 转换为 T 3 的独特作用，所以发挥作用较 MMI 迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证 6-8 小时给药一次； MMI 血浆半衰期为 4~6 个小时，在甲状腺内停留时间长，可以天天单次使用。
( 一 ) 适应症 ①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄 <.20 岁；④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的预备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者。
( 二 ) 剂量与疗程 ( 以 PTU 为例，如用甲琉眯瞠则剂量为 PTU 的 1/10) ①初治期： 300 ~450mg/d ，分 2~3 次口服，持续 6~8 周，每 4 周复查血清甲状腺激素水平一次。由于 T 4 的血来半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以 AUD 开始发挥作用多在 4 周左右。临床症状缓解后开始减药。需要指出的是，临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。②减量期：每 2~4 周减量一次，每次减量 50~100mg/d ， 3-4 个月减至维持量。③维持期： 50~100mg/d ，维持治疗 1~1.5 年。由于 TSH 能够刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达， TSH 增高可能加重甲状腺肿大，因此部分学者主张在 ATD 治疗中合用左甲状腺素 (L-T 4 ) ，以避免血清 TSH 水平升高，抑制甲状腺自身免疫过程，但使用 L- T 4 的临床疗效报告尚不一致。
( 三 ) 不良反应 ①粒细胞减少： ATD 可以引起白细胞减少，发生率约为 10% 左右，严重者可发生粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后的 2~3 个月内，外周血白细胞低于 3 ×. 10 9 /L 或中性粒细胞低于 1.5 ×. 10 9 /L 时应当停药。但需要注重区分白细胞减少是甲亢本身所 致，还是 ATD 所致。治疗前和治疗后每周检查白细胞是必须的，发现有白细胞减少时，应当使用促进白细胞增生药。②皮彦：发生率约为 2%~3% 。可先试用抗组胺药，皮彦严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生则需立即停药。
( 四 ) 停药指标 主要依据临床症状和体征。目前认为 ATD 维持治疗 18 个月可以停药。下列指标预示甲亢可以治愈：①甲状腺肿消失；② TSAb 转为阴性；③ T 3 抑制试验恢复正常。
二、放射性碘 (radioactive iodine ， RAI) 治疗其机制是 131 I 被甲状腺摄取后释放出&beta.射线，破坏甲状腺组织细胞。日射线在组织内的射程仅有 2mm ，不会累及毗邻组织。
( 一 ) 适应证 在美国， RAI 治疗是年龄大于 21 岁的 GD 患者的首选方法。我国和日本的适应证较为保守：①中度甲亢；②年龄 25 岁以上；③经 ATD 治疗无效或对 ATD 过敏；④不宜手术或不愿接受手术者。
( 二 ) 禁忌证 ①妊娠、哺乳期妇女；②年龄 25 岁以下；③严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核；④外周血白细胞低于 3 ×. 10 9 /L 或中性粒细胞低于 1.5 ×. 10 9 /L ；⑤重症浸润性突 眼；⑥甲状腺危象。
( 三 ) 剂量 根据甲状腺组织重量和甲状腺 131 I 摄取率计算剂量，一般主张每克甲状腺组织一次给于 131 I 3.0MBq(80 &mu. Ci) 。对于病情较重、甲状腺明显肿大 (>. 100g ) 或患心脏病者，先用 MMI 控制症状，注重此时不宜用 PTU ，因为停药后它会在数周或数月内抑制甲状腺摄 131 I ，而 MMI 的这种抑制作用在 24 小时后消失。待症状减轻后，停 ATD5~7 日后给予 131 I ，这类患者的 131 I 的治疗量应当增大至每 g 甲状腺组织 3.75~5.60MBq(100~150 &mu. Ci) 。治疗后 2-4 周症状减轻，甲状腺缩小； 6~12 周甲状腺功能恢复至正常。 80% 患者可以一次治愈，未治愈者 6 个月后进行第二次治疗。
( 四 ) 并发症 ①甲状腺功能减退：国内报告治疗后一年内的发生率为 4.6%~5.4% ，以后每年递增 1%~2% ；国外报告治疗后一年内发生率可高达 50% ，最终有 40%~80% 以上的 接受足量 131 I 治疗的患者发生甲减，而甲亢则被永久治愈。甲减发生的原因与电离辐射损伤和 身免疫损伤有关。对于接受 RAI 治疗的患者，定期监测甲状腺功能十分重要。 RAI 引起的甲状腺功能减退分为一过性和永久性两类，后者要给予甲状腺激素终生替代治疗。②放射性甲状腺炎：发生在摄 131 I 后的 7~10 天。严重者可给予阿司匹林或糖皮质激素治疗。③对于个别患者， RAI 治疗可诱发甲状腺危象。④有时可加重浸润性突眼。
三、手术治疗
( 一 ) 适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；②在状腺肿大显著，有压迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲亢。
( 二 ) 禁忌证 ①伴严重浸润性突眼；②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠前 3 个月和第 6 个月以后。
( 三 ) 手术方式 通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下 2~ 3g 甲状腺组织。主要病发症是甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，发生率为 1%~2% 。术后甲亢复发 率在 10% 左右。
四、其他治疗
( 一 ) 碘剂 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化锅溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
( 二 ) &beta.受体阻断药 作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织 T 4 向毛的转化，主要在 ATD 初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次 10~40mg ，天天 3~4 次。对于有支气管疾病者，可选用户&beta. 1 受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
五、甲状腺危象的治疗 ①针对诱因治疗。②抑制甲状腺激素合成：首选 PTU600mg 口服或经胃管注入，以后给予 250mg 、每 6 小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。 ③ 抑制甲状腺激素释放：服 PTU 1 小时后再加用复方碘口服溶液 5 滴、每 8 小时一次，或碘化钠 1.0g 加入 10% 葡萄糖盐水溶液中静滴 24 小时，以后视病情逐渐减量，一般使用 3~7 日。假如对碘剂过敏，可改用碳酸锂 0.5~ 1.5g /d ，分 3 次口服 ，连用数日。④普萘洛尔 20~40mg ，每 6~8 小时口服一次，或 1mg 稀释后静脉缓慢注射。普萘洛尔有抑制外周组织 T 4 转换为 T 4 的作用。⑤氢化可的松 50~100mg 加入 5%~10% 葡萄糖溶液静滴，每 6~8 小时一次。⑥降低和清除血浆甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满足时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。③其它支持治疗。
六、浸润性突眼的治疗 ①夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药。② 1% 甲基纤维素或 0.5% 氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，加盖眼罩预防角膜损伤。③免疫抑制剂：泼尼松 60~100mg/d ，分 3 次口服，持续 2~4 周，以后的 4~12 周中逐渐减量。严重病例可应用甲泼尼龙 0.5~ 1.0g 加入生理盐水静滴，隔日一次，连用 2~3 次后改为口服泼尼松。也可以试用环磷酸胶等其它免疫抑制剂。④严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变者，可行眼眶减压手术或球后放射治疗，以减轻眶内和球后浸润。泼尼松效果不佳时，可改用球后放射治疗，通常给予 20Gy 剂量，分 10 次在两周内进行。⑤控制甲亢首选 ATD 治疗，因手术和 131 I 治疗可能加重浸润性突眼。⑥可合用 L-T 4 50~100mg/d ，以预防甲状腺功能低下加重突眼。
七、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 ① ATD 治疗：可以在妊娠全程给予 ATD 治疗。 因为 ATD 可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，故密切监测孕妇的甲状腺激素水平对确定治疗所需的 ATD 剂量十分重要。首选 PTU ，因该药不易通过胎盘。 PTU 初治剂量 300mg/d ，维持剂量 50~150mg/d 对胎儿是安全的。血清 FT 4 应当维持在正常值的上限水平。另外，在 妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用， ATD 的剂量可以减少。分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于复发， ATD 的需要量也增加。②手术治疗：发生在妊娠初期的甲亢，经 PTU 治疗控制甲亢症状后，可选择在娃振中期做甲状腺次全切除。③哺乳期的 ATD 治疗：因 PTU 通过胎盘和进人乳汁的比例均少于 MMI ，故 PTU 应当首选，一般认为 PTU300mg/d 对婴儿是安全的。④ ATD 治疗同时合用 L-T 4 不能预防胎儿甲减的发生，因后者通过胎盘的量极少。⑤妊娠期禁忌 RAI 治疗。⑥母体的 TSAb 可通过胎盘引起新生儿甲亢，轻症病例呈自限性，不需治疗，严重病例可给予 PTU10~25mg 、每 8 小时一次。
八、甲状腺功能亢造性心脏病的治疗 首先应针对甲状腺毒症治疗，尽快使甲状腺功能恢常。首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的患者使用 ATD 治疗。自受体阻断药普萘洛尔具有迅速减慢心率、缩小脉压、减少心排血量的作用，对于控制心房颤抖的心室率有明确效果。由于甲亢所致的代谢率增加 , 普萘洛尔应用剂量要相对增大，可 40~60mg 、每 6~8 小时一次。其它&beta.受体阻断药具有同等的作用。对于不能使用&beta.受体阻断药者，可给予抗心力衰竭时，如地高辛和利尿药。