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| 名称 | 功能性子宫出血 |
| 所属科室 | 妇产科 |
| 病因 | 导致月经失调包括功血的诱因可以有精神过度紧张，环境和气候的改变，劳累，营养不良或代谢紊乱等等。这些因素都通过大脑皮层的神经介质干扰下丘脑垂体-卵巢的互相调节和制约的机制，以致失去其正常的有规律的周期性变化，突出表现在卵巢功能失调，性激素分泌的量失常，影响靶器官子宫内膜，从而使月经紊乱，经期长短不定，经量多少不等。
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| 病理 | 功血的病理生理 功血可能是无排卵型或有排卵型，但较常见的是无排卵型，长期无排卵或称慢性无排卵。正常女性的生殖周期属于一种不断运动着的系统，其中具有以月计的长波动周期，也有以分秒计的短波动周期。任何因素干扰了这些有规则的动态节奏，皆可影响卵巢功能。受到干扰的主要部位是在CNS与下丘脑垂体-卵巢轴的任何一个环节，从而导致月经的失调。
中枢神经下丘脑复合体是发放信号调节机能的最高指挥机构。各个环节的联系有赖于适合接受各种信号的非凡受体和输送信息的神经介质（neurotransmitter）。神经元之间交换信息的生化机制虽然尚不清楚，但社会环境和神经因素对生殖周期的影响，目前已被公认。大脑***类神经元系统的分泌活动是适应环境变化的要害。
近年来发现在大脑有一种小分子***类，具有鸦片受体（opiate-receptor）活性称内啡***（endorphines，enkephaline）。它来源于垂体中叶所分泌的无明显生物活性的激素前身，&beta.促脂解激素（&beta.-LPH）系大分子***类，含有91氨基酸，经过多次酶的分解，形成具有生物活性的内啡***、促黑素细胞激素（&beta.-MSH）和促肾上腺激素（ACTH）。这些小分子***类物质分别位于大脑的各个区域，起调节情绪（mood）和行为（behavior）的作用。不可忽视的是这些都是新发现、新观点，***类神经元与神经介质之间在调节垂体与其靶器官非凡是性腺上的关系，尚待研究。但无疑问的是以神经内分泌为基础的大脑、情绪、行为与生殖周期之间相互作用的存在，并确定了大脑作为内分泌系统的主管器官以及它是受卵巢类固醇的反馈调节，加强了我们对排卵功能失调的理解。
青春期是包括CNS和下丘脑、垂体、性腺以及性激素靶器官有秩序的成熟过程。每个环节在结构上按它们的敏感度或其内分泌环境的变化而对神经或促激素的刺激出现不 同的反应。在青春期中枢神经-下丘脑-垂体轴对性激素的负反馈敏感度逐渐减少，使LRF的合成和释放上升，从而使促性腺激素分泌量增加包括伴随睡眠时LH分泌量的增多，最后对雌激素的正反馈机制的成熟，能够引起月经中期的LH峰，随后出现排卵。
青春期功血患者的血E1、E2水平皆在正常范围内，在同期中雌激素与促性腺激素的负反馈机制亦正常，这些患者之所以无排卵是由于垂体对雌激素的正反馈缺陷，不能释放足够的LH。在持续性的雌激素作用下，可以出现不同程度的增生内膜，腺囊型子宫内膜增生过长并不多见，偶然也可以有分泌期子宫内膜。
导致更年期功血的主要因素是卵巢功能衰退，对促性腺激素的反应下降。形成促性腺激素的升高，首先是FSH，而LH在正常范围内。雌激素和孕激素的分泌相对减少。开始往往表现为月经周期较短，随后无排卵，由于雌二醇水平的下降，而出现无规律性的子宫出血。
生育年龄的功血患者普遍地表现为各种激素水平有明显波动，LH和雌酮的平均水平明显升高，睾酮和雄烯二酮水平在正常水平范围。肾上腺所分泌的雄激素一般也在正常生理范围之内。从促性腺激素和性激素的异常情况无法确定导致失调的主要环节。开始 似乎是下丘脑垂体功能失调对雌激素无正反馈的反应。但四周雄激素转变雌激素的异常和子宫内膜释放前列腺素的缺陷也可能与发病有密切关系。总之，由於这种错综复杂的因果关系，欲确定本症的确切病因，尚需进行更多的研究。
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| 诊断 | 首先排除器质性病变，随后了解卵巢的排卵功能。
妇女***出血的原因甚多，处理前明确出血的来源与病因，成为取得疗效的要害。首先必须排除和鉴别由于生殖道器质性变所引起的出血，包括内外生殖道的炎症、损伤、各种赘生物以及良性或恶性肿瘤等等。
功能性子宫出血病需与下列情况相鉴别：
（一）全身性疾病 血液病、高血压、肝病及甲状腺功能低下等。
（二）妊娠有关的出血性疾病 对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、宫外孕、葡萄胎等。如继发于产后或流产后，需考虑胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全、子宫内膜炎、绒毛膜癌等。
（三）生殖器肿瘤 常见的子宫器质性疾病如子宫内膜息肉、子宫肌癌；如在绝经后发生子宫出血，有可能为子宫内膜腺癌。此外卵巢功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等也可导致子宫出血。
（四）生殖器炎症 宫腔感染、子宫内膜功能层的再生受到阻碍，造成出血量多而持久；流产后子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎、宫颈息肉等亦常有出血，需与功血鉴别。
（五）性激素类药物应用不当。
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| 并发症 | 卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者，也可能并发器质性病变。长期、无排卵的不规则流血患者，或长期用雌激素治疗者，都须注重子宫内膜的变化，是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。另一种值得注重的合并症是子宫肌瘤合并无排卵型功血，非凡常见在更年期。若能及早确诊，按更年期功血治疗，可使伴有子宫肥大或小肌瘤患者免于手术治疗，对必需进行手术（如肌瘤）亦可提供更好的条件。
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| 治疗 | 对单纯由于内分泌失调引起的功能失调性子宫出血患者的治疗，有排卵型与无排卵型应加以区别。在治疗过程中又须按当时的出血量、时间、与上次出血时间的关系以及病人的体质考虑用药的种类和剂量。治疗可分阶段进行，对青、中年病人以达到排卵为目标。无论其对当时的生育功能是否需要，排卵标志着卵巢功能的恢复，恢复排卵往往可以避免复发，或减少复发的机会。所以对疗效的评定，不但要看当时的止血效果，还须考虑排卵功能的恢复。
一、无排卵功血的治疗
（一）止血方法的选用 首先按当时的流血过程、流血量、患者的贫血程度来决定激素的种类和剂量。孕酮类药物的止血是使内膜向不同程度的分泌期转变，停药后有类似正常月经期的内膜脱落和流血日期，月经量则视用药前内膜结构与血管等变化情况而定。孕激素制剂中，19去甲睾酮类止血效果较好，但对肝功能影响较大，因此有必要选用最低的有效量。雌激素的止血是通过使内膜继续增生。两种激素的撤药性出血皆在停药后1～3天。大剂量的口服雌激素常会引起恶心、呕吐，患者常不能坚持服药。睾丸酮不改变子宫内膜的结构，但能减少流血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以用药时血止，停药后有撤药性出血。勿误认为是症状的复发。
应用性激素的止血剂量与当时流血量成正比，大量出血时，所需要的激素剂量都超过正常生理量，这样就存在逐步减低药量的问题。血止后减量，一般以1／3量递减，然后维持正常生理量或略超生理量，达一个月经周期。中、少量流血所需要的止血剂量都接近生理量，不必减量，可以持续服用一个周期。目前常用的性激素止血法有下列几种。
1．大剂量性激素止血法 只用于就诊时出血量过多者（注重须仔细询问病史，排除由于孕酮引起的撤药性出血）。选用的剂量根据当时出血的情况而定，要求达到24小时内流血量明显减少，甚至于3小时左右已见效，48～72小时血止。可选择的制剂和剂量如下：
（1）孕酮类制剂 目前被广泛应用于临床。
①炔诺酮（妇康片）：属19去甲睾酮类，止血效果较好，但用药期间对肝功能影响较大，用法：5mg每8小时一次，流血应在3天内停止，随后递减，每3天减少1/3药量，以后维持在2．5mg/d， 到止血20天左右止。同时可加用少量雌激素，亦可单用孕激素。假如就诊时流血太多，开始可用5～10mg，3小时一次，共2～3次，流血量应明显减少，即改用8小时1次。
②己酸孕酮250mg加戊酸雌二醇5mg（I号避孕针）1支，同时加复方黄体酮1支（内含苯甲酸雌二醇2mg、黄体酮20mg）。流血应在3天内止，于10天内再注射1号避孕针1支。
（2）雌激素止血制剂 由于大量出血时所需要的止血剂量较大，往往使病人不能耐受口服时的反应，故较少被采用。
①己烯雌酚2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，随后维持在1mg/d，达血止后20天。若恶心呕吐剧烈，可改用肌注苯甲酸雌二醇。
②苯甲酸雌二醇2mg每6～8小时1次，递减法如上，到天天2～3mg量时可改用口服己烯雌酚。若就诊时流血量过多，开始可注2mg每3小时1次，2～3次后改用2mg每8小时1次。
以上几种止血剂，选用时需考虑到其作用和副作用的不同。首先要结合当时病例的具体情况和要求，来选用其中的一种。
2．在较大量的出血后仍淋漓不断者，则按距上次大出血时间的长短及当时患者贫血情况，采用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法。其目的既可以止血又能起调节周期的作用，详见调节周期法。
（二）调节周期法 一般采用性激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化，非凡是用雌、孕激素顺序疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。
1．全周期疗法
（1）雌、孕激素人工周期顺序疗法 较适用于青春期或生育年龄卵巢功能较低落、子宫偏小者。己烯雌酚1mg/d×.20～22天，在后10天加安宫黄体酮（口服）8～10mg/d，或在后5～7天加黄体酮10mg/d（肌注）。
（2）雌、孕激素合并疗法 较适用于生育年龄，雌激素水平偏高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者。
复方炔诺酮片（I号避孕片）全量或半量或
复方甲地孕酮片（Ⅱ号避孕片）全量或半量 每晚1片×.22天。
（3）孕激素疗法 较大量的全周期孕激素治疗适用于腺瘤性子宫内膜增生过长者。主要目的是阻止子宫内膜趋向恶变。氯地孕酮10～12mg/d×.20～22天，共3疗程后复查内膜。
2．后半周期短期疗法 以调节月经周期。
（1）雌、孕激素合剂 己烯雌酚0．5～1mg加安宫黄体酮6～10mg或炔诺酮（妇康片）5mg，在月经第16～18天开始每晚口服一次，共10天。
（2）雌、孕、雄激素合剂 己烯雌酚0．5～1mg加安宫黄体酮6～10mg和甲基睾丸素5～10mg，自月经周期第16～18天开始每晚口服一次，甲基睾丸素为舌下含服，共10天。
（3）复方黄体酮 每日肌注1支，5～7天。
（4）三合激素 每日肌注1支，3～5天。
（5）复方己酸孕酮 针剂1支（肌注）1次。缺点：有可能撤药性出血时间较长。
（三）促排卵法 一般用在月经周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能减少或防止其复发的可能性。
1．氯（艹底）酚胺50～150mg／d， 共5天。首先1～2周期应以小剂量50mg/d开始。正常的排卵效果发生在停药10天左右，但也有一部分延迟反应达停药20天左右。若停药后20天尚无排卵象征者，则用雌、孕激素后半周期撤药性出血法治疗，以免功血复发。流血第5天再开始第二疗程。若2～3疗程虽加量亦不见排卵现象时，可于中期即停氯（艹底）酚胺10天左右加hCG5000～10000IU注射1～2天。加hCG条件为：①宫颈粘液呈典型羊齿状结晶；②当周期氯（艹底）酚胺用量以50mg/d为宜，以免发生类似HMG治疗后的过激征象。
2．绒毛膜促性腺激素（hCG）中期促排卵 适用于卵泡发育尚佳，有一定雌激素水平者。于月经周期第16～18天而仍无排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如无排卵征象亦应于后期用雌、孕激素10天，引起撤药性出血，以免复发不规则出血。
3.促性腺激素释放激素（LHRH，LRH）促排卵 仿效生理分泌形式,即脉冲式的给 药效果较好，可经肌注或静注。对功血患者可于月经周期的中期连续脉冲式给药，天天5&mu.g，共3天，可能促使排卵。至于最佳剂量和给药的方法尚有待今后研究，但剂量不宜过大。
总之，对功血的处理首先须排除生殖道器质性病变和血液病，并了解是否有排卵功能。无排卵功能开始的治疗原则是用最低有效量的性激素达到迅速止血的目的。调节周期和促排卵是防止复发的要害。因此对无排卵功能的随访是十分重要的。
二、有排卵功能性子宫出血病的治疗
（一）正常排卵型月经过多 一般具有雌激素偏高的现象，可采用下列几种方法治疗。
1．睾丸素以对抗雌激素的作用
（1）丙酸睾酮25mg/d，肌注，3天，月经太多时可日注50mg。本疗法只能减少流血量而无止血作用。
（2）甲基睾丸素 5mg，天天2次，含在舌下或口服，自月经周期第10～20天，共10天，经测基础体温观察，证实上述剂量在大多数患者并不抑制排卵功能。
2．前列腺素合成酶抑制剂 近年来随着前列腺素研究工作的进展，认为正常月经过多可能由于内膜中前列腺素（PGS）的增加，非凡是PGE2与PGF2&alpha.比例的失调和PGI2的增多。采用前列腺素合成酶的抑制物能成功地减少流血量。
（1）甲灭酸（acid mefenamicum，扑湿痛） 0．25g每日3次，首次可口服0．5g，月经期开始，用药不宜超过一周。肾功能不正常者慎用。
（2）氯灭酸（acid chlofenamicum，抗炎灵，抗风湿灵）0．2g每日3次，首次可服0．4g，经期第一天开始，约服7天。
（3）消炎痛（indomethacinum） 25mg每日3次，饭后口服，月经期开始，约7天。栓剂塞入***天天1～2次，3～5次为一疗程。
3．止血剂 按病情及药性的需要可从下列各品种中选用：
（1）止血芳酸（PAMBA，对羧基节胺，抗血纤溶芳酸） 具有抗血纤维蛋白溶解作用，机制与氨己酸相同，效果较强，毒性较低，不易发生血栓。针剂每支0．1g（10ml）或与葡萄糖、生理盐水混合后缓慢静脉注射。
（2）氨己酸（EACA，6氨基己酸，&epsilon.-氨基己酸） 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。
针剂每支1．0g或2．0g（10ml），静滴，初用量4～6g加5～10％葡萄糖或生理盐水100ml稀释，15～30分钟滴完，维持量每小时1.0g。
（3）止血环酸（凝血酸，Trans AMCA） 止血机制与止血芳酸等相同。
针剂：每支0．25g（5ml），片剂：每片0．25g。
静注0．25～0．5g溶于25％葡萄糖液20ml中，静脉注射。口服0．25g，每日3次。
（4）止血敏（羟苯磺己胺，止血定，dicynonum） 能促使血小板循环量增加，增加血小板功能及血小板粘附性，缩短凝血时间，还有减少毛细血管通透性与防止血液渗 透作用。
针剂：每支0．25g（1ml），0．5g（2ml），片剂每片0．25g，0．25～0．75g静注或肌注。注重不可与氨己酸混合注射，以免引起中毒。口服0．25g，每日2～3次。
（5）安络血（adrenosin，安特诺新） 缩短止血时间，并使毛细血管的渗透性降低。
片剂：每片2．5mg；5mg针剂：每支5mg（1ml）。口服：每次2．5～5mg，每日3次。肌肉注射1次5～10mg。
（6）维生素K 肝脏利用维生素K合成凝血酶原。片剂2mg，4mg。口服4mg，每日3次。
（7）维生素C（ascorbic acid，抗坏血酸） 参予体内氧化还原过程；增加毛细血管致密性，减低其渗透性及脆性；刺激造血机能。
片剂：50mg，100mg。针剂：2m10．1g，2m10．2g，5m10．5g。
（二）黄体不健的治疗 按病因处理。
1．卵泡发育障碍所致的黄体不健
（1）己烯雌酚0．25mg／d，共20～22天。适用于卵泡发育缓慢、雌激素不足患者。少量雌激素增强了垂体的敏感性，从而改善了垂体的功能，随着促使卵泡成熟，健全了黄体。
（2）氯（艹底）酚胺50mg／d， 共5天，于月经第5天开始。能促使卵泡更好地成熟，但常出现黄体不健。由于其对子宫颈粘液的不利影响，致使受孕率低于排卵率。因此在黄体不健的病例中，选用氯（艹底）酚胺的条件，必须确定为卵泡成熟障碍引起的黄体不健才有可能见效。
（3）垂体促性腺激素疗法 指征与氯（艹底）酚胺同。Huang等报道用垂体促性腺激素（hPG）50IU/d肌注，于月经第3～5天开始共5天，认为有效，但受孕率低于氯（艹底）酚胺及后期孕酮疗法。尚无关于用hMG的报道，该疗法的价值尚待今后研究。
2．黄体功能不足的黄体不健的治疗方法
（1）安宫黄体酮4mg每日2次，共10天，于基础体温上升的第2～3天开始口服。适用于孕酮不足的患者。
（2）绒毛膜促性腺激素 肌注500～1000IU，于基温上升第2天开始，每隔日1次，共4～5次。若能确定卵泡已成熟，亦可于中期排卵前肌注hCG5000～10000IU1次。
总之，在黄体不健的不育或习惯性流产病例中，非凡是习惯性流产患者，后期即基础体温上升后用安宫黄体酮或于体温上升7天后肌注黄体酮，对健全子宫内膜及受孕着床效果较好。
3．黄体萎缩不全的治疗 凡属于功能性萎缩不全者可用复方黄体酮。天天1支，肌注5～7天。于经前开始或基础体温上升7天后开始。
4．中期出血 炔雌醉（EE）0．005～0．01mg/d，自月经周期第10天开始，口服10天。
（三）抑制卵巢排卵功能以减少流血量，对象应为不愿生育或要求避孕的月经量多者。可试用含有孕酮的避孕器。据报道38mg孕酮有效期14月，52mg为30个月。缺点：常有不规则突破性出血。近来有报道用大剂量LHRH类似物以减少流血量有效，但尚需研究。
三、功能失调合并器质性病灶的处理
（一）长期无排卵功血伴腺瘤型子宫内膜增生治疗原则 从治疗子宫内膜着手。首先用较大量的孕酮以改变内膜的形态。随后再促排卵。在此过程中必须按期随访子宫内膜。排卵功能恢复后，才能称为痊愈。
（二）无排卵功血伴有子宫肌瘤或子宫体肥大 常发生在更年期妇女。假如肌瘤小或属单纯性子宫肥大，可先按功血治疗。激素以孕激素为主，外加睾丸酮如三合激素或黄体酮加丙酸睾丸酮，每周肌注3～5天。若撤药性出血太多，可用一般止血剂。对上述治疗无效者，过多的月经可能是由于子宫肌瘤所引起的，则应按肌瘤处理。
四、功血在处理上的几个要害问题
（一）在诊断上 对所有不规则***流血，首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶。
（二）止血方面 要求能迅速止血和调节周期，但又必须善于选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量。使病人不至于不必要的出血过多，也必须注重尽可能减低肝功能的负担。
（三）对青年妇女要以恢复排卵功能作为治愈的标志。在无排卵情况下，复发机会多，因此在调节周期后，应促排卵才能称为痊愈。应用基础体温较长期随访，既方便病人，不需要经常复诊，又可以及时发现问题。对更年期妇女用孕酮，使子宫内膜周期性的脱落，可以避免子宫内膜恶变。
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