国家安全生产监督管理总局关于江苏省无锡永强轧辊有限公司“11.8”钢水外洒事故的通报

文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 12:28:51
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国家安全生产监督管理总局关于江苏省无锡永强轧辊有限公司“11.8”钢水外洒事故的通报
(安监总管一〔2006〕253号)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

　　2006年11月8日14时10分左右，江苏省无锡永强轧辊有限公司技术改造项目新购置的一台J5518型立式离心铸造机，在安装调试完成后进行第一炉试生产时，为其配套的自行设计制造的滚环浇铸模具因高速旋转导致工装模具顶盖被冲开脱落，钢水突然外洒，造成8人死亡、21人不同程度烫伤的重大责任事故。事故发生后，华建敏国务委员作出重要批示，要求悉心救治伤员，做好事故处置和善后工作；同时指出，在工交设备安装、调试、试运行过程中发生人身伤亡事故，近期有多发趋势，要通知各地做好预案、预防工作。为遏制这类事故多发的趋势，现将有关情况通报如下：

　　经事故调查组初步调查，这起事故是由于无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，未按有关技术要求进行规范设计和审核，盲目设计；现场管理混乱，违章指挥、违章作业所造成的安全生产责任事故。

　　事故的直接原因是：为离心铸造机上配套的工装模具顶盖连接螺栓强度明显不足，小于离心浇注时产生的向上推力；当钢水注入工装模具后，离心浇注所产生的向上推力引起连接螺栓失效，8个螺栓中的7个被拉断，1个脱扣，导致工装模具顶盖脱落，发生钢水外洒，造成伤亡事故。

　　事故的间接原因是：无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，让不熟悉热模专业的何明华设计工装模具，在整个工装模具设计过程中，未按有关技术要求进行规范设计和审核，设计过程严重失控；防护浇注系统的3块防护板仅盖了其中的2块，致使应该全封闭的防护浇注系统留下了大约3.60×1.78平方米的敞开部分，导致了伤亡人员的增加，扩大了事故的后果；公司安全生产管理不严，现场管理混乱，尤其在进行立式离心铸造机首次浇注试生产时，未制定相应的试生产方案、安全操作规程和事故应急预案，劳动组织极不合理，现场闲杂人员多（事发现场当时有作业人员、负责试生产的生产管理和技术工人16人，旁观试生产的人员13人）；天水华荣铸造有限公司将立式离心铸造机的防护板由2块改成3块后，没有进行技术交底和提出相应的安全要求。

　　近年来，新开工项目和新投产项目增多，设施、设备在安装、调试和试运行过程中的重特大伤亡事故时有发生。为贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有力措施，坚决遏制此类事故的发生，现提出如下要求：