新生儿硬肿症的标准护理

文章作者 100test 发表时间 2008:03:13 14:00:43
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　　【诊断】

　　1．诊断依据

　　(1)病史：是否发病于寒冷季。有无环境温度过低或保温不当史，严重感染史。是否为早产儿或足月小样儿。有无窒息、产伤，或摄入不足或能量供给低下。

　　(2)临床表现：早期哺乳差，哭声低，反应低下。体温<35℃，严重者<30℃且腋光温差由正值变为负值。感染或夏季发病者可不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下脱臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等。严重时肢体僵硬，不能活动。多器官功能损害：早期心率低下、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭DIC、肺出血和肾功能衰竭等。

　　(3)实验室检查：依病情需要检测动脉血气、血糖、血钾、血钠、血钙、血磷、血尿素或肌酐、心电图、胸片等。

　　【治疗】

　　1．复温

　　(1)复温时的监护：

　　①生命体征的检测。

　　②体温调节状态综合判定指标：检测肛温、腋温、腹壁皮肤及环境温度(室温或暖箱温度)。以肛温为体温平衡指标，腋一肛温差为产热指标，皮肤温一环境温度差为散热指标。

　　③摄入或输入热量、液量及尿量监护。

　　(2)复温方法：

　　①轻、中度：体温>30℃，产热良好(腋一肛温差为正值)者用暖箱复温。患儿置入预热至30C的暖箱内，调节箱温于30～34℃，使患儿于6～12h内恢复正常体温。乡村、基层医疗单位可用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖等方法复温。如无效应立即转上级医院。

　　②重度：体温<30℃或产热衰竭(腋一肛温差为负值)者先以高于患儿体温1～2C的暖箱温度(不超过34℃)开始复温，每小时提高箱温1℃，于12～24h内恢复正常体温。必要时辅以恒温水浴疗法(水温39～40℃，脐部置消毒小纱布，用橡皮膏固定，头露水外，每次15min，每天1～2次)。浴后立即擦干放入30～32℃暖箱内保温。或用远红外线抢救台(开放式暖箱)快速复温，床面温度从30℃开始，每15～30min升高体温1℃，随体温升高逐渐提高远红外线箱温度(最高33℃)。恢复正常体温后置于预热的暖箱中。抢救台环境温度易受对流影响，可用塑料薄膜覆盖患儿上方。

　　2．热量和液体供给 开始每天209.2kJ／kg(50kcal／kg)。并迅速增至418.4～502.8kJ／kg(100～120kcal／kg)，早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。可经口或部分或完全静脉营养给予。静脉滴注葡萄糖液每分钟6ml／kg，液量按1ml／kcal给予。重症伴有尿少、无尿或明显心肾功能损害者，应严格限制输液速度和液量。

　　3．纠正器官功能紊乱

　　(1)循环障碍：有微循环障碍或休克体征及时扩容、纠酸。先用2：1液15～20ml／kg(明显酸中毒者用1.4％碳酸氢钠等量代替)在1h内静脉滴入，继用1／3或1／4张液，低于生理需要量每天70～90ml／kg。纠酸给5％碳酸氢钠每次3～5ml／kg。或以血气值计算:补充碳酸氢钠mmol数＝—BE×体重(kg)×0.5或(22-实测HCO3-mmol)×体重(kg)×0.5。先给1／2量、以2.5倍注射用水稀释成等渗液，快速静脉滴注(5％碳酸氢钠1.7ml＝1mmol)余量4～6h内给予。血管活性药：早期伴心率慢者首选多巴胺5～10μg／(kg?min)，静脉滴注，或(和)酚妥拉明，每次0.3～0.5mg／kg，每4h 1次，或654-2每次0.5～1mg／kg，每15～20min 1次。

　　(2)DIC治疗：确诊为DIC及高凝状态后，立即用肝素，首剂1mg／kg，6h后按0.5～1mg／kg给予，若病情好转改为每8h1次。逐渐停用。第二剂肝素后应予新鲜全血或血浆20～25ml／次。

　　(3)急性肾功能衰竭：尿少或无尿可给速尿。每次1～2mg／kg。并严格限制液量，无效加用多巴胺或氨茶硷静脉滴注。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重时予胰岛素加葡萄糖液静脉输注(每2～4g葡萄糖加1-U胰岛素)，或静脉注入适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。

　　(4)肺出血：确定后应早期予气管内插管正压呼吸治疗(CPAP或IPPV)。平均气道压(MAP) 1.05～1.25kPa (10.75～12.75cmH2O)2～3d后病情好转减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。

　　4．控制感染 依据可能的病原菌选用抗生素，对新生儿有肾毒性的抗生素应慎用。

　　5．中医中药 寒型治以温肾健脾、活血化瘀。可用参附汤加味。热型以清热解毒、活血化瘀，选用黄连解毒汤加减。或用复方丹参注射液、川芎红花注射液等。

　　6．其他 缺氧或重症者予氧疗。维生素E5mg，3／d，口服。

　　【护理】

　　1．按新生儿或未成熟儿疾病护理常规。

　　2．入院后应先以低体温计正确测量体温(肛表)，即予复温处理，并在复温过程中按时复测比较。如缓慢复温，注意调节暖箱温度，不使骤升，约1℃／h。如远红外线快速复温应每15min测量体温、呼吸、脉搏一次，并依体温来升高远红外线治疗箱的温度，最高保持在33℃。

　　3．诊疗护理操作应集中进行，以防影响保温。

　　4．喂养应按病儿吸吮力来进行，吸吮力弱者用滴管喂养，必要时鼻饲。喂饲忌过速或过量，如面色改变或发绀时立即停止喂饲。每次喂饲后须观察20～30min，以防呕吐呛奶而窒息。

　　5．严密观察病情，如有体温过高、过低，呼吸不整，呕吐，出血等情况应及时处理并报告。

　　【治愈标准】

　　食欲、精神良好，硬肿消退，体温稳定，临床症状消失。