急性心肌梗死30例早期诊断与急救

文章作者 100test 发表时间 2008:03:31 12:39:23
来源 100Test.Com百考试题网


急性心肌梗死(AMI)是十分严重的心血管疾病,在我国死亡率居首位,也是引起心脏猝死的主要原因。随着人民生活水平的提高,AMI的发病率也逐年提高,多见于40岁以上的人群,男性多于女性。据我院急诊科近年来抢救30例AMI患者分析:AMI死亡时间集中在发病后三个“一”以内,即发病一小时、一日、一周以内,所以对AMI要着眼于早期急救,而AMI早期有些症状不十分典型,易误诊。故笔者认为要提高AMI院前早期诊断水平与急救措施十分必要。

  1临床资料

  1.1一般资料选择2000~2006年急诊科30例AMI患者,其中男22例,女8例。年龄42~80岁,中位年龄58岁。

  1.2方法采用回顾性方法进行临床分析。

  1.3临床特征与心电图表现25例患者突然发病,持续剧烈胸骨柄疼痛,伴出冷汗,烦躁、面色苍白,用扩血管药无效,既往有心绞痛史,近期发作频繁,疼痛剧烈,时间延长。5例患者仅感牙痛、胃脘部烧灼不适、乏力、既往无心绞痛史。24例患者心电图呈AMI的典型改变:ST段弓背样抬高,T波高耸、Q波切迹、粗钝。6例患者的心电图无AMI的三大特征,仅产生微小的AMI极早期表现2例反复衍变二至三度房室传导阻滞(AVB),2例在AMI部位的室性期前收缩出现AMI三大特征。1例AMI处r波降低。30例患者的梗死范围及其并发症的情况,见表1.表130例AMI梗死范围及并发症

  1.4心肌酶谱动态变化24例患者心肌酶谱明显增高,6h谷草转氨酶(AST)升高,24~48h达高峰,1周后降为正常。乳酸脱氢酶(LDH),12~24h开始升高,8~14日恢复正常。肌酸激酶同工酶(CK-MB)3~5h开始升高,24h达高峰。3~5日恢复。而6例患者心肌酶谱升降不十分典型,有的酶谱呈轻微升高。

  1.5急救体会(1)快速检查入院前紧急处理措施是否实施和其疗效,尽快确立AMI诊断,无有效静脉通路者应在5min内重建,持续吸氧(2~4L/min)至病情稳定。利多卡因控制室性早搏疗效不满意者,应及时酌情改用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮或溴苄铵缓慢静脉注射和滴注。出现持续性室性心动过速时,尤其伴有休克、心功能不全或阿—斯综合征者,应立即进行直流电复律。值得注意的是,在AMI患者中,4%~18%可发生心室颤动;后者是AMI患者住院前的主要致死原因(50%左右),故应及时除颤。对于麻醉药品止痛疗效不佳者,宜酌情使用镇静剂、硝酸酯类和(或)β受体阻滞剂等药物。(2)立即进行生命体征监护,包括连续心电监护,定期监测血压、心率、呼吸、体温等。上述措施应在到达急诊室后10min内完成。(3)立即复查常规12导联心电图,无典型AMI表现者应加做V3R~V5R和V7~V9导联等心电图。(4)立即抽血检测心肌相关酶、血糖、血脂、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能等。(5)立即静脉滴注硝酸酯类药物。其理由为:①能解除冠脉痉挛和扩张冠脉,增加缺血区血流量,缓解MI性胸痛;②扩张周围血管,改善血管顺应性,减轻心脏前后负荷,降低心肌耗氧量,增加主动脉—冠脉压力级差,防治心功能不全;③抗凝血酶、抗血小板聚集和使血栓素Ⅲ活性降低,可防治冠脉内血栓形成;④延缓心肌细胞肥厚和扩张,改善AMI后心室重构。

  静脉应用硝酸酯类可使AMI患者病死率下降10%~30%.常用药物有硝酸甘油(10~200μg/min)、二硝酸异山梨醇酯(IsosorbideDinitrate,30~150μg/min)等。但应注意,患下壁AMI、有血流动力学改变的左室MI、过缓性心律失常(心率低于50次/min)、合并主动脉瓣狭窄或低血压者,应慎用硝酸酯类静脉滴注,以防心源性休克的发生[1,2]。

  1.6立即开始溶检治疗步骤(1)口服阿司匹林:即刻0.15~0.3g,以后0.15~0.3g/d,3日后改50~150mg/d长期服用。AMI患者发病24h内服用阿司匹林并持续服用1个月。AMI时血小板活性增加,血栓素A2(TXA2)与前列环素(PGI2)受体密度的比值增高,增加了溶栓抵抗和再MI发生率,同时溶栓药物应用后TXA2也会增加,所以无论溶栓与否,AMI患者服用阿司匹林都将受益。(2)选用溶栓药物:尿激酶(urokinase,UK)、链激酶(streptokinase,SK)和重组组织型血纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissue-plasminogenactivator,rt-PA)等。剂量为UK150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解后,加入5%~10%葡萄糖液100ml内,在30min内静脉滴入。SK150万u用10ml生理盐水溶解后,加入5%~10%葡萄糖注射液100ml内,在60min内静脉滴入rt-PA使用前先用肝素5000IU静滴,后用rt-PA15mg静脉滴注,然后稀释rt-PA成0.75mg/kg(≤50mg)后在30min内静滴,随后0.5mg/kg(≤于35mg)稀释后在60min内静脉滴入(小剂量法为8mg静注,随后42mg稀释后在90min内静脉滴入)。

  1.7送入导管室,行经皮冠状动脉内腔扩张术(PTCA)介入疗法需在AMI发病后6~12h内进入,主要应用于有溶栓禁忌证者;再通率可达95%,TIMI血流Ⅲ者可达90%,病死率明显下降。PTCA的理想血管适应证为:(1)单支冠脉病变;(2)孤立性病变,狭窄段长度小于10~15mm;(3)向心性狭窄,狭窄程度等于或高于75%;(4)狭窄段无明显钙化;(5)血管近中段狭窄,狭窄段血管与近端血管成角小于45°;(6)一般年龄小于70岁。PTCA的禁忌证有:(1)冠状动脉病变狭窄程度小于50%;(2)严重弥漫性病变者;(3)左冠状动脉主干病变而无有效侧支循环或搭桥者;(4)冠脉完全闭塞、严重钙化,狭窄段大于20mm者;(5)出凝血功能障碍,LVEF明显降低而不能耐受心导管检查和不适合心脏外科搭桥手术者。为了不耽误宝贵的抢救时机,在PTCA术前准备时,应继续施行其他有效的抢救措施。

  2讨论

  AMI的早期诊断与急救随着医学事业的不断发展已有了突破性进展。对AMI早期认识,早期急救,使死亡率逐年下降。医院除上述急救措施外,采用动脉导管冠脉造影,送药溶栓疗法及PTCA和安置支架术[3]。本组对30例AMI患者诊断和急救的最大体会是,凡遇45岁以上突然出现原因不明休克,急性左心衰竭,原有高血压急剧下降,胸痛、出冷汗、均应想到此病的可能。但对前述5例症状不典型者要加综合细致分析。特别对6例AMI极早期心电图表现不典型者,更要周密观察演变过程,减少搬动、镇痛、抗休克控制并发症,为生存争取时间。30例患者除6例因AMI面积较大,有合并症都死亡外,其余24例均在急救后病情稳定。笔者体会到急诊是院前抢救的第一线,是抢救成功的关键,而心肌梗死的面积及合并症则是预测的独立因素。

  【参考文献】

  1王建富,汪道文。年轻人急性心肌梗死的临床特征——附24例分析。内科急危重症杂志,2000,6:4-5.

  2中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会。不稳定性心绞痛诊断和治疗建议。中华心血管病杂志,2000,28:409-412.

  3李小鹰。肝素对高龄不稳定性心绞痛的疗效及出凝血指标的影响。中华心血管病杂志,2000,28:149.



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