对一起医疗侵权案件的再思考

文章作者 100test 发表时间 2008:04:09 10:10:08
来源 100Test.Com百考试题网

　　

　　2005年10月20日患者李某因高血压到某县人民医院就诊，10月21日因脑出血死亡。2005年12月死者子女以原告身份向县人民法院提起民事侵权之诉，法院依法受理了此案，在诉讼过程中，被告方向市医学会申请了医疗鉴定，结论是：1、被告方在诊疗过程中存在3项医疗过失行为；2、因缺乏尸检资料，医疗过失行为与患者死亡有无因果关系不能确定；3、本案是否构成医疗事故不能确定，原被告双方对医疗鉴定结论均无异议。一审法院根据相关证据和本案事实，适用《民法通则》第106、119条判决被告承担侵权赔偿责任，但令人想不到的是,一审法院同时认为：“患者自身的身体因素，也是其死亡的原因之一”，依据《民法通则》第131条的规定，要求原告自己承担30%的责任，被告承担70%的赔偿责任。

　　原被告双方接到一审判决后均不服，都向市中级人民法院提起了上诉。

　　原告方的上诉理由是：民事侵权理论中的过错是当事人的一种主观心态，即对损害后果的发生所持的心理态度，包括故意和过失两种情形，而本案中患者生病后积极到国家正规的医疗机构进行诊治，在诊疗过程中又自觉主动地配合医生的诊治，其主观心理上对本案的医疗损害后果--死亡，既无主观上的“故意”，又无“过失”，何来“受害人对损害的发生也有一定的过错”一说呢？因此，不应承担任何责任。

　　被告方的上诉理由是：一审法院没有对患者死亡与医疗过失行为是否存在因果关系不能认定的过错责任进行认定，简言之：法院对缺乏尸检资料的原因及造成这种状况的过错责任没有认定，机械地根据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》认定被告没有完成举证责任而判决被告承担赔偿责任是对举证责任倒置的错误理解。

　　二审判决维持了原判，驳回了双方的上诉。耐人寻味的是，它要求患方自身承担责任的理由是：“请求一审被告（即医院）全额赔偿明显背离了本案的客观事实，即患者年岁已高，身体虚弱的事实”。

　　笔者作为本案原告的代理人全程参与了医疗鉴定、一审、二审，案后对各个环节进行了反思，有三点感受，现分述如下，向各位专家求教：

　　一、医方的举证责任及尸检的提起

　　通过代理本案，我感到2001年12月21日最高院颂布的《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗机构的举证提出了新的、更严格的要求，就是医疗侵权诉讼中的“举证倒置”的问题，因为，一旦发生医疗纠纷，医疗机构必须举证证明自己在诊疗过程中没有过失行为或如有过失行为，但与损害后果之间不存在因果关系方可免责，没有造成死亡的案件尚好说，只要患者还在，随时可以鉴定，但对于患者死亡的案件，医方何时申请鉴定就成了一个关键问题，按笔者理解：根据最高院《若干规定》的要求，一旦在诊疗过程中出现患者死亡的情况，医疗机构必须与患者家属进行协商，用书面形式确定死因（这里的死因是指诉讼法意义上的死因，即确定“医方的医疗行为与死亡之间有无因果关系”），在对死因没有达成一致意见前，必须妥善保存尸体，以备尸检，否则，后果不妙。若双方对死因无异议（即家属认为医方对死亡无责任，不会起诉医方），则可以让家属处理尸体；否则，医疗机构即应当主动申请尸检，不能等家属提起诉讼后才想到要尸检。这是“举证责任倒置”对医疗机构的新要求。就本案而言，当时的实际情况是，患者死亡后，双方根本就没有做任何协商处理，家属按风俗习惯三天后即把尸体火化下葬，几个月后感到治疗过程中用药不当，才提起了诉讼，最后在医疗鉴定过程中出现“因缺乏尸检资料，因果关系不能确定”，而医疗机构又不能证明患方有拒绝尸或拖延尸检的行为，因此，法院认为医方没有完成举证责任，判决医方承担责任是正确的。而本案医方一直感到有点冤枉就是认为在没有搞清医疗过失行为与死亡有无因果关系的情况下，自己糊糊涂涂地承担了责任。在这个环节，有两个概念不能混淆：“医学意义上的死因”和“诉讼法意义上的死因”，前者不涉及鉴定、诉讼及承担民事责任的问题，而后者直接决定着诉讼中民事责任的划分和承担。就本案而言，患者死亡后，院方出具的死亡诊断证明是：脑出血造成死亡。也就是说，患者的病理性死因（即医学意义上的死因）是十分清楚的－－－“脑出血”，但是，医疗鉴定和民事诉讼所要搞清的问题是患者的“诉讼法意义上的死因”，即：患者的脑出血是“病情的自然转归”造成的还是“医方的医疗过失”造成的。而根据最高院的《若干规定》，医方对此负有举证责任，因此，医方何时申请鉴定，也即从何时就应注意保存搜集证据就成了十分关键的问题。

　　二、受害人是否存在过错的问题

　　本案能否适用《民法通则》第131条？换言之，患方对损害后果的发生有无过错？作为代理人，我认为一、二审判决均以“患者的自身疾病也是造成死亡的原因之一”为由，适用《民法通则》第131条，判决患方承担部分责任是缺乏事实和法律依据的，理由如下：按照民事侵权理论，所谓的“过错”是指当事人对损害后果的发生所持的主观心理态度，包括两种形式，即“故意”或“过失”，故意指行为人对损害后果的发生持希望或放任的心理态度；过失指行为人对损害后果的发生主观上疏忽大意或过于自信。但是，请注意，无论是故意或过失均是行为人的主观心理活动，属于意识的范畴，而患者生病是一种客观事实，是不以人的意志为转移的一种客观存在，无论生活条件多么优越，无论保健条件再好，也没有一个人可以控制住生病或不生病。其次，法院的判决偷换了两个概念，混淆了两个不同的事实，即：患病和医疗损害结果（死亡）。患病是一种客观事实，如果说“患病”这个事实的发生，患者自身尚且存在一定的过错的话（比如不注意保健、锻炼，生活方式不良等），那么相对本案的医疗损害结果（死亡）的发生而言，患者主观上是没有任何过错可言的，一个人在不慎患病后，没有去“求神向卜”，没有在家“苦修ⅩⅩ神功”，而是相信现代科学，及时到国家开办的正规医疗机构中去诊治，并且积极配合医生的治疗，这难道不是最正确最理性的选择吗？当然从纯粹的医学角度和生理角度而言，患者的自身疾病的确是死亡的原因之一，但是这个原因是间接原因，绝对不是民事侵权构成理论中“侵权行为与损害结果之间有直接因果关系”的“因”。先有患病这个事实，再有医疗损害结果这个事实，患病--就诊--医疗损害，这是两个性质不同的阶段，患病绝非民事侵权构成理论中的“过错形态”，更不应是患方承担本案民事责任的理由。所以，本案不存在“受害人自身也有过错”的情形，法院适用《民法通则》第131条判决患方承担部分责任是没有事实和法律依据的。

　　三、根据最高院《民事诉讼证据若干规定》对医方的举证要求，医方必须证明“医疗过程中没有过失行为及过失行为与损害后果之间没有因果关系”，才能免责。但是，如果经鉴定没有“过失行为”，那么又何来过失行为与损害后果之间的“关系问题”？如医疗鉴定的结果是“医疗行为有过失，但医疗过失行为与损害后果之间没有因果关系”，这种情况下，医方是否完成了自己的举证责任？法院又该怎么判决？