复习指导：肝性脑病的治疗执业医师资格考试

文章作者 100test 发表时间 2008:08:29 20:53:11
来源 100Test.Com百考试题网

　　治疗肝性脑病的目的为治疗基础肝病和促进意识恢复。早期治疗远比已进入昏迷期效果为好。由于其发病机制复杂，有多种因素参与，应针对不同病因和临床类型有重点选择治疗方法。

　　（一）及早识别并纠正或去除诱因

　　大多数HE的发病通常可找到诱因，治疗第一步就要纠正或去除诱因。部分患者仅通过去除诱因而无需采取进一步措施，便可获得病情改善或HE逆转。如及时控制消化道出血和清除肠道积血；预防或纠正水、电解质和酸碱平衡失调；积极控制感染；慎用或禁用镇静药，如患者出现躁狂，应以异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替镇静药。如有睡眠节奏紊乱者可在睡前口服褪黑素以纠正其生物钟的紊乱；注意防治顽固性便秘等。

　　（二）减少和去除肠道氮源性毒物的生成与吸收

　　1.限制蛋白质的摄入

　　Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质，昏迷超过2～3天应予静脉内补充含氨基酸溶液（70g/d）。Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质，控制在20g/d之内。随着症状的改善，每2～3天可增加l0-20g蛋白，但以不发生HE为度。逐渐增加患者对蛋白质摄入的耐受性，直到60-80g/d，以维持患者基本的正氮平衡。植物蛋白优于动物蛋白，因植物蛋白产氨少；能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除；植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。需注意的是，对于慢性HE患者，鼓励少食多餐（5～6次/天），摄人蛋白量宜个体化，逐渐增加蛋白总量，不能用限制蛋白方法预防HE的发生，否则会使营养状况恶化。

　　2.清洁肠道

　　尤其对由消化道出血和便秘所致的肝性脑病，通过灌肠或导泻等措施清洁肠道，减少肠道氨的吸收具有有益的作用。可采用以下措施：口服或鼻饲缓泻剂，如乳果糖、乳梨醇、25％硫酸镁；一用生理盐水或弱酸液灌肠，一方面排出积血，另一方面使肠道保持酸性状态，不利于氨的吸收。

　　3.口服不吸收双糖乳果糖

　　口服后在结肠内被乳酸菌、厌氧菌等分解为乳酸和醋酸，降低结肠pH值，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成与吸收；其轻泻作用有助于肠内含氮毒性物质的排出；肠道酸化后，促进乳酸杆菌等有益菌大量繁殖，抑制产氨细菌生长，氨生成减少。剂量30ml，每日3—4次口服，也可鼻饲。乳果糖无毒性，常见副反应为饱胀，有时出现腹痛、恶心、呕吐等。乳梨醇（p半乳糖山梨醇）也是一种类似的双糖，其作用与乳果糖相同。对改善HE的效果与乳果糖相同，但乳梨醇甜度低、口感好，腹胀、腹痛等不良反应也比乳果糖少。剂量为30-45g/d，分3次口服。

　　4.抗生素

　　口服肠道不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。

　　近期的Meta分析表明抗生素在改善HE方面优于口服不吸收双糖。常用新霉素、甲硝唑、万古霉素、利福昔明（rifaximin）等。长期服用新霉素者可出现听力或肾功能损伤，甲硝唑或利福昔明的疗效与新霉素相似。但由于这些药物潜在的毒性和导致耐药菌株的产生危险，目前多不主张长期应用。

　　5.微生态制剂

　　服用不产生尿素酶的某些有益菌如乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等，可抑制产生尿素酶细菌的生长，并酸化肠道，对防止氨和有毒物质的吸收有一定作用；

　　（三）促进体内氨的清除

　　1.鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，可激活尿素合成过程的关键酶，提供尿素生成和谷氨酰胺合成的反应底物鸟氨酸和门冬氨酸，增加尿素合成和促进谷氨酰胺生成，从而清除肝脏门脉血流中的氨。对防止急性HE在氮负荷过重时的血氨水平升高有效。加入葡萄糖液内静脉滴注20-40g/d。

　　2.锌制剂

　　补充锌是参与尿素循环有关酶的必须辅酶，而在肝硬化时因从尿中排泄过多和营养不良，体内的锌往往是不足的。有报道每日补充600mg锌可减低HE患者血氨水平。

　　3.其他药物

　　如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸钠等，实际作用有限临床上很少使用。

　　（四）拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用

　　1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）为BZ受体拮抗剂，可以使内源性BZ衍生物导致的神经传导抑制得到短期改善。氟马西尼可能对部分急性肝性脑病患者有利。用法lmg/次，静脉内用药。

　　2.支链氨基酸

　　口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，从理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，提供能量，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者，补充支链氨基酸无疑有助于改善患者的氮平衡。

　　3.其他药物

　　如L一肉碱，驱锰药物依地酸二钠和对氨基水杨酸钠，阿片受体拮抗剂纳络酮和纳曲酮，5一羟色胺受体拮抗剂等。其疗效还有待于进一步验证。

　　（五）暂时性肝脏支持

　　常用于急性肝功能衰竭引起的HE，作为等待肝移植时的暂时支持措施或为肝再生赢得时间。以前常用血浆置换，目前多用分子吸附再循环系统（molecularadsorbentrecirculatingsys-tem，MARS）清除与白蛋白结合的毒素、胆红素。生物性人工肝支持系统以培养的肝细胞等生物材料为基础，提供肝功能支持，尚处于试验阶段。处于试验阶段的还有肝细胞和骨髓干细胞移植，但已显示对于暴发性肝功能衰竭（fulminanthepaticfailure，FHF）导致的肝坏死有替代作用，可改善生存率，将是今后研究的方向。　百考试题网站整理

　　（六）肝移植

　　肝移植是挽救患者生命的有效措施，如何选择手术适应证和把握手术时机对移植后的长期存活甚为重要。凡无脑水肿的Ⅲ级以上HE或FHF且符合下列5条中3条或3条以上者，有急症肝移植指征①动脉血pH<.7.3；②年龄<.10岁或>.40岁；③出现脑病前黄疸时间>.7天；④凝血酶原时间>.50秒；⑤肝移植后一年生存率为65％。

　　（七）对症治疗

　　对暴发性肝功能衰竭患者，治疗直接针对多器官功能衰竭和损伤肝脏的功能支持。患者应置于重症监护病房。对重度HE必要时进行气管插管以降低呼吸骤停的危险。加强脑细胞功能的保护和防治脑水肿，继发于脑水肿的颅内高压，是Ⅲ、Ⅳ期HE患者常见并发症，可导致患者死亡或不可逆脑损伤，注意早期识别和处理。

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