慢性细菌性痢疾_感染科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:55:46
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细菌性痢疾（bacillary dysentery, shigel-losis）简称菌痢，是志贺菌引起的肠道传染病。其基本病变是结肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和排脓血便。菌痢可常年散发，夏秋多见，目前仍是我国常见的肠道传染病。
【病原学】
志贺菌属（shigella）的细菌，通称痢疾杆菌，是人类细菌痢疾的致病菌，为革兰阴性杆菌，不形成芽胞，无鞭毛，无荚膜，有菌毛。在普通培养基上即可生长，从形态上很难与其他肠道革兰阴性杆菌区别。痢疾杆菌有二种抗原：菌体（o）抗原和表面（k）抗原。根据生化反应和血清学试验可将本菌分为4 群和若干血清型，各群和型之间多无交叉免疫。本菌对外界环境抵抗力较强，在水果、蔬菜以及水中可存活10 天以上，故可引起食物型及饮水型爆发流行。其中宋内菌抵抗力最强，福氏次之，志贺菌最弱。志贺菌属对理化因素抵抗力较低，对酸较敏感，经日光直接照射30分钟、加热56～60℃10 分钟即被杀死，易被75%乙醇、2%甲酚皂溶液、0.1%苯扎溴铵、1%漂白粉杀死。本菌可发生变异：①s-r 型变异：菌落由光滑型变为粗糙型时，常伴生化反应、抗原结构和致病性的变异。在人体内，尤其在慢性患者体内，可发生变异而失去原来的生化和抗原特性，成为不典型菌株，其中部分不典型菌株可通过10%胆汁肉汤等培养而返祖为典型菌株；②耐药性变异：志贺菌属的耐药株不断增加，常呈多重耐药性。据报道，对磺胺类的耐药率达97%～100%，对四环素、氯霉素、氨基糖苷类和氨苄西林的耐药率也达40%～80%。对氟喹诺酮类药物较为敏感，该药是目前治疗菌痢的主药，但也已发现耐药株。耐药性的产生与耐药因子（resistance factor r因子）有关。r 因子是携带耐药遗传特性的质粒。r 因子包括两部分基因，一是耐药转移因子，另一部分是耐药决定因子。r 因子可在同种同属或不同种细菌之间传递，也可自行消失使细菌又转为敏感株。r 因子耐药性产生的机制是因其编码可破坏抗菌药物的酶系统；③营养缺陷型变异：1963年南斯拉夫mel 首先创用依链霉素的志贺菌（依链sd 株），可作为口服菌苗预防菌痢。sd株毒力减弱，但仍保持免疫原性。各型志贺菌均可释放强烈的内毒素，但产生外毒素的能力差别较大。志贺痢疾杆菌产生外毒力的能力最强，可引起较重的临床症状。
【流行病学】
1.传染源 病人和带菌者都是本病的传染源。志贺菌属无动物宿主。急性菌痢患者排菌量大，传染性强，但易于发现。不典型病人、慢性病人及各种带菌者，由于不易被发现，在流行病学上，其意义更大。如果这些人从事饮食、保育或供水工作，则有可能引起食物型或水型爆发流行。
2. 传播途径 菌痢可通过生活接触、食物、水和苍蝇等传播。志贺菌从粪便中被排出体外，经口进入人体内，属典型粪# 口途径传播的消化道传染病。大多数为散发性，食物型和水型传播还可引起爆发流行，多发生于夏秋季。志贺菌可在食物中繁殖。苍蝇和蟑螂活动频繁，来往于污物和食物之间，体内体外均可带菌，是重要的传播媒介。
3.易感性 人群对志贺菌属普遍易感。受凉、暴饮暴食有利于菌痢的发病。病后免疫力短暂且不稳定，而不同血清群、型菌之间无交叉免疫力，故易重复感染而患病。
4. 流行特征 菌痢流行于世界各地，是感染性腹泻的主要原因。志贺菌属的菌群在世界的分布随时间的推移不断变化。过去20 年来，西方发达国家宋内菌已占首位，福氏菌次之。志贺痢疾杆菌主要分布于中东和远东，西半球少见，但70年代以来，累见于中美各国。我国目前福氏菌占首位，宋内氏菌有增加趋势，志贺菌明显下降，但在一些山区仍不少见。菌痢在我国全年均可发生，但有明显季节高峰。发病率在5～6月开始上升，7～9 月达高峰，10月下降；南方流行高峰的出现稍早，北方稍迟。这可能与夏秋节气温较高，适宜于痢疾杆菌繁殖，人胃肠功能易于失常有关。各年龄组均可发病，但常以儿童发病率最高，青壮年次之，这可能与这些人的生活习惯及活动特点有关。
【发病机制与病理解剖】
志贺菌属经口腔侵入人体内。正常分泌的胃酸可杀死入侵的志贺菌属。正常的肠道菌群对其亦有拮抗作用，肠道局部的分泌型iga抗体可阻止其对粘膜上皮细胞的吸附，使之不能侵入致病。饮食失常，胃酸的缺乏或稀释，全身抵抗力下降则可增加发病的机会。志贺菌属有较强的致病性。但该菌必须吸附至粘膜表面，而后才能穿越上皮细胞，在粘膜内繁殖才能致病。志贺菌属引起疾病所需的数量（10～100）远远小于非侵性产毒素性病原菌引起疾病所需的数量（如霍乱弧菌为108）。侵袭性是其致病力的决定因素之一，侵入粘膜上皮细胞是感染的第一步，也是决定性的一步，否则可被迅速排出体外。志贺菌仅侵袭结肠粘膜，有学者提出结肠特异性受体机制介导本菌的侵袭作用。现在已经证明，志贺菌属的侵袭性表型是两个大的质粒所编码，侵袭性质粒上含有高度保守的基因，编码四种多肽，其中侵袭性质粒抗原b和c 与该菌的侵袭性有关。不含侵袭性质粒的菌株无致病性。而人结肠粘膜上皮细胞表面有特异受体，能与侵袭性志贺菌结合，这种受体与1-4 联结的n- 乙酰- d 氨基葡萄糖寡聚体有关。检测侵袭力的简单方法是sereny 试验，即将待测菌接种于豚鼠结膜，如数日后出现角膜结膜炎，表示侵袭力试验阳性。病菌在上皮细胞内繁殖，在细胞之间扩散，引起结肠的炎症。急性菌痢的炎症呈明显的梯度变化，从肠腔表面向粘膜下逐渐减弱，粘膜下层菌数锐减，这可能是志贺菌属很少侵入血流的原因；相反，肠腔菌数达106～1010/g大便。剧烈的炎症引起粘膜溃疡，微脓肿形成，故有发热、腹痛、里急后重症状，可有大量水电解质进入肠腔。各型痢疾杆菌均能释放内毒素。内毒素可引起发热，补体消耗，dic、低血压休克等。志贺菌属还可产生称之为志贺毒素（shigatoxin）的外毒素。近年来国外对志贺毒素的分离纯化、理化性质及其在菌痢发病机制中的作用进行了广泛研究。志贺毒素为蛋白质，对热不稳定，它是由二个亚单位组成的杂二聚体。亚单位a分子量32～33kd，为一种特异性n-糖苷酶，可选择性地水解真核细胞核糖体复合物上的腺嘌呤。b亚单位是由5 个7.7kd 单体组成的五聚体，可与哺乳动物细胞膜上特异性糖脂受体结合（globotriaosylceramide, gb3）。志贺毒素经过gb3 介导的内摄作用进入细胞内，逆行易位到内质网，抑制蛋白质的合成。现已证明，志贺毒素对hela细胞、vero细胞、人血管内皮细胞等有直接细胞毒性作用，而志贺菌属的脂多糖则无此种细胞毒性作用，也不能增加志贺毒素的细胞毒性作用，但肿瘤坏死因子则可增加志贺毒素的细胞毒性作用。许多实验表明，志贺毒素是结肠血管损害的重要毒性因子，参与结肠上皮细胞的死亡过程，并可引起肠液的分泌和腹泻，还可能是本病的最严重并发症———溶血尿毒综合征的重要原因。
菌痢常有三种腹泻：①典型痢疾性腹泻；②水性腹泻；③混合性腹泻。水性腹泻常最先发生，意味着小肠受累、其机制可能与肠毒素有关，这种肠毒素与霍乱肠毒素类似，可激活腺苷酸环化酶，导致细胞内camp浓度升高，细胞分泌增加，以致大量水分与电解质聚积于肠腔而出现水性腹泻。菌痢的病变以乙状结肠与直肠为主，严重病例则整个结肠、回肠下段也可受累。急性期基本病变为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。轻者粘膜充血、水肿、部分细胞脱落，形成浅表溃疡，肠腔内含血性粘液渗出物。重者结肠呈麻痹性扩张，粘膜大部分脱落，覆盖坏死性白喉样假膜。菌痢的病变以粘膜为重，粘膜下层较轻，很少累及肌层，故罕有穿孔发生。恢复后溃疡愈合，深溃疡可留有瘢痕。慢性菌痢时肠粘膜常呈水肿，增厚，常有溃疡，亦可形成囊肿及息肉，偶可形成狭窄。中毒性菌痢的结肠病变很轻，其发病机制主要是机体对细菌毒素的异常强烈的反应，引起以急性微循环障碍为主的一系列病理生理变化。突出的病变为全身血管内皮细胞肿胀，血浆渗出，脑部神经细胞变性，点状出血。
【临床表现】
潜伏期数小时至7 日，一般1～2日。临床症状轻重与菌型、菌量以及抗体状况有关。一般而言，志贺菌感染常较重，宋内菌常较轻，福氏菌介于两者之间。根据临床表现及持续时间，可分为两期6 型。
（一）急性菌痢
1.普通型（典型） 突起畏寒、发热，腹泻、腹痛，周身不适。大便初为稀便或水样便，1～2 日后转为典型的粘液脓血便，每天10～20次，量少，常只有脓血而少粪质。同时有腹痛，左下腹尤甚。体查可有左下腹压痛，肠鸣音亢进。便意频繁，里急后重。本型多持续1～2 周后恢复。少数患者出现剧烈呕吐和水泻，可引起酸中毒和水电解质平衡紊乱，周围循环衰竭，神志模糊表现。
2. 轻型 全身症状轻，主要表现为腹泻，每日数次，大便稀，可有粘液，肉眼观察无脓血，镜检可有少许红、白细胞。数日内自愈，亦可变为慢性。
3. 中毒型 多见于2～7岁儿童，主要表现为严重毒血症：起病急骤，突起高热，个别体温不升，迅速出现周围循环衰竭，意识障碍，反复惊厥，呼吸衰竭；肠道症状轻甚至缺如。本型又可分为三型：
（1）休克型（周围循环衰竭型）：主要表现为感染性休克：早期精神萎靡，面色苍白，四肢厥冷，呼吸急促，脉搏细数，血压正常或偏高，脉压小。后期口唇发绀，皮肤花纹，血压下降或测不出，少尿、意识障碍。
（2）脑型：多无肠道症状而迅速出现剧烈头痛、呕吐，意识障碍。可因脑水肿、脑缺氧，颅内压增高而发生惊厥、昏迷、呼吸衰竭、脑疝。患者血压正常或稍高；呼吸节律不齐，深浅不匀；瞳孔大小不等，对光反应迟钝等。
（3）混合型：兼有以上两型表现，病情凶险。
（二）慢性菌痢
病程超过两个月即为慢性菌痢。发生慢性菌痢的确切机制尚不完全清楚，可能与感染的菌株、治疗的早晚和疗程、全身和肠道局部的免疫状况等因素有关。
临床上可分为三型：
1. 慢性迁延型 急性菌痢后有轻重不等的腹泻，大便不成形，带粘液或少许脓血，左下腹压痛，或腹泻与便秘交替。
2. 慢性隐匿型 一年内有痢疾史，临床上无症状，但大便培养阳性，乙状结肠镜检不正常。
3. 急性发作型 临床表现类似急性菌痢，但有慢性菌痢史。
【实验室检查】
急性期白细胞总数和中性粒细胞中度增加。慢性期可有轻度贫血。
（一）粪便
1.外观和镜检 典型痢疾的粪便为量少而无粪质，含大量脓血和粘液。镜检可见大量脓细胞、红细胞和巨噬细胞。
2. 细菌培养 大便培养应尽量在抗菌药物治疗前进行，采取新鲜标本，标本不与尿液混合，挑取脓血标本，并重复培养；选择适当的培养基，以提高细菌培养阳性率。检得的细菌应作药敏试验，供临床治疗的参考。
3. 免疫学检查 近年已建立不少检测粪便中志贺菌属抗原的免疫学技术，如荧光菌球检查法、葡萄球菌a蛋白协同凝集试验等，这些方法具有快速、敏感、简便等优点，但其特异性尚待改进。免疫学检查值得探讨，但目前尚不成熟。
（二）乙状结肠镜检查
急性菌痢患者肠粘膜弥漫性充血、水肿，有多数浅表溃疡与大量渗出物，但急性病例一般不宜采用本法检查。慢性菌痢除充血、水肿与溃疡外，粘膜呈颗粒状，并可有疤痕、息肉等愈合与增生病变。在镜检直视下取溃疡部位渗出物作细菌培养，可增加检出率。
【并发症与后遗症】
偶可并发渗出性关节炎，大多发生于菌痢二周内，少数出现于恢复期，表现发热，关节痛，关节红肿，积液，多侵犯膝、髁、髋等大关节。还可并发溶血尿素综合征、reiter 综合征等，但极为少见。
【诊断与鉴别诊断】
菌痢的诊断应根据临床表现和实验室检查。根据发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便、大便镜检发现大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞，临床诊断基本成立，如大便培养阳性即可确诊。菌痢应与多种感染性腹泻及某些非感染腹泻鉴别。
1. 以水样便为特征的感染性腹泻 如病毒性肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、致病性大肠杆菌性肠炎、霍乱等。这些疾病多无里急后重，大便的炎性细胞少，少有脓血便。
2.以脓血便为特征的感染腹泻 如侵袭性大肠杆菌性肠炎，空肠弯曲菌肠炎等，他们均可出现脓血便，如无病原学检查很难鉴别。近年来发现这些原因引起的腹泻并不少见，值得注意。
3.阿米巴痢疾 菌痢和阿米巴痢疾均为我国的常见病、多发病，其鉴别要点见表
9-1。
表9-1 细菌痢疾与阿米巴痢疾鉴别要点
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细菌性痢疾 阿米巴痢疾
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流行方式 散发，可呈流行 散发

症 起病方式 急 缓

状 毒血症状 重，多有发热 轻、多无发热

体 腹痛 左下腹 右下腹

征 里急后重 有 无

粪 次数 多 少

便 量 少 多

性状 脓血便 果酱样便

镜检 脓细胞、白细胞为主， 红细胞为主，少数白细胞，
少量红细胞、巨噬细胞 夏雷结晶，阿米巴原虫

培养 可检出志贺菌属

肠检 粘膜 弥漫性充血、水肿 正常

镜查 溃疡 浅表，边缘不整 散在溃疡，边缘深切
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4.乙型脑炎 中毒性菌痢需与乙型脑炎鉴别，因为发病年龄、季节和发热及脑部症状二者均相似。中毒性菌痢起病急骤，病情发展更为迅速，数小时内即可昏迷或循环呼吸衰竭，盐水灌肠检查粪便有脓细胞与红细胞。乙脑仅见于夏秋季节，起病相对较缓，常于2～3天后才出现昏迷，无早期休克，多有脑膜刺激征，必要时作腰椎穿刺进行脑脊液检查，乙脑有改变。
5.血吸虫病 亦可有腹泻及脓血便。凡有血吸虫疫水接触史者，应进行血吸虫虫卵与血清学检查。二者有时可同时存在。
6.直肠癌 与结肠癌常有慢性腹泻、脓血便，与慢性菌痢相似，但二者的治疗方法和预后完全不同，应特别提高警惕。肛门指检、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检、钡灌肠x线检查等有助于诊断。
7.慢性非特异性溃疡性结肠炎 常有反复腹泻及脓血便，与慢性菌痢较难鉴别。本病的特点为：大便血较多，多次培养无病原菌，乙状结肠镜检查可见粘膜松脆，触之易出血，钡灌肠x线检查可发现结肠袋消失，呈铅管状。
【治疗】
1.急性普通型菌痢 多数可于1～2周内自愈。合理的病原治疗可缩短病程，消灭粘膜组织内的病原菌，减少慢性菌痢的发生。
①一般治疗 早期应卧床休息，肠道隔离，进食流质或半流饮食，忌多渣及刺激性食物。一般病例可口服补液，脱水较重或因呕吐不能进食者应静脉补液。同时纠正酸中毒。高热者给予对症处理。腹痛、里急后重明显者酌用阿托品，山莨菪碱。
②病原治疗 志贺菌属耐药株甚多，并可呈多重耐药性，选用抗菌药物应注意以下几点：a. 根据当地流行株药敏试验选用抗菌药物，待患者大便培养结果出来后相应更换；b. 一般病例可口服抗菌药物，重症患者改用肌内注射或静脉滴注途径给药；c. 治疗1～2 天内无明显好转，应更换抗菌药物或联合用药；d. 原则上疗程不宜短于5～7天，以减少恢复期带菌。根据目前国内的情况，可选用以下药物：
（1）氟喹诺酮类：第三代喹诺酮类抗菌谱广，杀菌力强，对多种肠道感染有效，如对志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌、霍乱弧菌和致病性大肠杆菌等均有良好杀菌作用，与其他抗菌药物间无交叉耐受，口服吸收快，副反应少。是目前较好的治疗菌痢的药物。常用诺氟沙星（norfloxcin），600～800mg/d，分3～4 次。培氟沙星（pefloxacin，甲氟呱酸），800mg/d，分2～3 次。需静脉给药者可选环丙沙星（ciprofloxacin）200mg，加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中，30～60分钟内滴注完毕一日2 次。此类药物的副作用有胃肠道反应、皮疹、头昏、失眠等。幼儿、孕妇、精神神经疾患者不宜应用。
（2）复方磺胺甲唑：每片含smz400mg，tmp80mg。耐药株已明显增加，但多数患者仍有效。成人每次2 片，每日2次，首剂加倍。对磺胺过敏、严重肾病、白细胞明显减少者忌用。
（3）氨基糖苷类抗生素：庆大霉素16～24万/d，分2～3次肌内注射或静脉滴注。卡那霉素1～1.5g/d，分2～3次肌内注射。有耳、肾毒性。
（4）氨苄西林每天4～8g，分3～4 次肌内注射或静脉注射或静脉滴注。可有局部刺激，皮疹与过敏反应等副作用。有青霉素过敏史者禁用，用前做皮肤过敏试验。
（三）中毒型菌痢
中毒性菌痢发展迅速，病情凶险，应提高对本病的认识，早期诊断、早期治疗。而抗菌、抗休克、预防和治疗呼吸衰竭是治疗的关键。
1.病原治疗 根据当地药敏情况和临床经验，选用疗效可靠的抗菌药物，静脉给药，联合用药，尽快控制感染。目前可选用氨苄西林或环丙沙星中一种或二种。
2.循环衰竭的治疗 与感染性休克的治疗基本相同。①扩充血容量，常用葡萄糖生理盐水或平衡盐溶液，首次15～20ml/kg（儿童不超过300ml，成人不超过500ml），快速滴注，亦可同时输入5%的低分子右旋糖酐500ml（儿童10～15ml/kg），以后继续滴注葡萄糖生理盐水，输液量24小时内50～80ml/kg；②解除微血管痉挛，常用山莨菪碱10～20mg/kg（儿童0.2～2mg/kg），静脉注射，5～15分钟一次，至面色红润、四肢转暖、血压回升，而后减量并延长给药时间；③纠正酸中毒，可用5%碳酸氢钠（5mg/kg 可提高二氧化碳结合力约4.4mmol/l）；④经一般治疗血压仍不稳定者可用多巴胺10～20mg加入100ml液体内静脉滴注，多巴胺有增强心肌收缩力，改善肾脏血液供应、提升血压等作用；⑤必要时可使用肾上腺皮质激素与西地兰等。
3.高热与惊厥的治疗 高热可引起惊厥、加重脑缺氧和脑水肿，应及时处理，可将物理降温和药物降温结合使用，一般病人可用阿司匹林；安乃近滴鼻结合物理降温。反复惊厥、高热不退者可用亚冬眠疗法，首次用氯丙嗪和异丙嗪1～2mg/kg肌注，并配合物理降温，争取短时间将体温降至37℃左右，每2～4小时一次，一般3～4次，冬眠时间不超过12～24小时。惊厥不止者可肌注安定10mg（儿童0.1～0.4mg/kg）。
4.脑水肿和呼吸衰竭的治疗 临床上表现为频繁惊厥、昏迷加深、呼吸不规则、口唇青紫，应及时使用脱水剂，20%甘露醇1～1.5g/kg，静脉推注或快速滴注，必要时6～8小时重复一次，好转后可与50%葡萄糖交替应用。应保持呼吸道通畅，给氧，应用呼吸兴奋剂，必要时应用人工呼吸。
（四）慢性菌痢
慢性菌痢的发病机制尚不太清楚，目前还无理想的治疗方法，应将一般治疗与药物治疗相结合。
1. 一般治疗 养成良好生活习惯，避免精神紧张，注意劳逸结合，提高机体的抵抗力和适应力。进食少渣、富于营养、易于消化的食物，避免寒冷刺激，积极治疗肠道寄生虫病。
2. 药物治疗 要根据药敏试验结果或以往的治疗经验选用有效抗菌药物，联合应用2 种抗菌药物并延长疗程至10～15天，也可交替应用有效抗菌药物，必要时可进行保留灌肠：灌肠液200ml，加入抗菌药物如0.5% 卡那霉素，1%～2% 新霉素等与0.25%的普鲁卡因及20mg泼尼松，每晚一次，10～14 天为一疗程。
【预防】
应采取以切断传播途径为主的综合措施，同时加强传染源的管理。
1.控制传染源 病人应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性。接触者应观察7 日。对从事饮食、保育、供水系统工作的人员应定期进行粪便检查，发现带菌者即调离工作，彻底治疗。
2. 切断传播途径 重点是保持饮食卫生，饮水卫生，个人卫生，环境卫生。养成良好卫生习惯，不吃不洁、变质的食物，不喝生水，便后餐前洗手。
3.保护易感人群 口服痢疾减毒活菌苗可产生肠道局部免疫，有一定预防效果，“依链株”活菌苗的保护力可维持6～12个月。也有人试用t32菌苗，为一种福氏减毒株，能在人粪便中繁殖并能置换其他型的痢疾杆菌，故有预防和治疗双重作用。但是由于志贺菌属型别复杂，病后免疫力短暂，影响了疫苗价值。