肾移植_泌尿外科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:17:08
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一、受者的选择
（ 一）适应征
1.终末期肾功能衰竭的患者，血清肌酐值高于800μmol/l, ccr <. l0ml/min。
2.原发病种类:主要是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、多囊肾、外伤、结石等疾病。
3.年龄范围以12～65岁为宜。
4.能耐受手术和术后近期抗排斥治疗者。
5.膀胱、下尿路的解剖及功能正常者。
（ 二）禁忌征
1.精神病和精神状态不稳定者。
2.活动性感染，如肺结核、支气管扩张、活动性肝炎。
3.严重脑、心脏及周围血管性疾病。
4.活动性溃疡病。
5.转移性癌肿者。
6.急进型或抗肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎。
7.淋巴细胞毒抗体强阳性者。
8.全身性疾病累及肾脏所致的尿毒症为相对禁忌征。
二、供者的选择
（ 一）免疫学选择
1. abo血型配合:原则与输血同。
2.淋巴细胞毒交叉配合试验:其结果须低于10%。
3.人类白细胞抗原(hla)配型。
4.群体反应性抗体(pra)：是判断移植前病人免疫状态的常用指标。致敏程度判
断分为：无致敏pra = 0～10%.轻度致敏pra = 11%～40%.高度致敏pra >. 40%.高敏pra与临床超排相关。
5.混合淋巴细胞培养(mlc ):转化率应在10%以下，因此法需费时5～7天，仅适用于活体肾移植。
（ 二）非免疫学选择
1.活体供肾条件
(1)近亲间自愿供肾.
(2)年龄在18～50岁之间.
(3)体检证实身体健康.
(4)乙型、丙型肝炎表面抗原测定阴性.
(5)肾动脉和静脉尿路造影均无异常。
2.尸体供肾条件
(1)除颅脑外伤，脑血管急性病变外，无其他全身性疾患。
(2)年龄在18～40岁之间为宜。
(3)热缺血时间愈短愈好，以不超过l0min为宜。
三、术前准备
（ 一）透析：透析时间要求3 个月以上， 以使患者机能处在“ 理想”的条件下接受移植手术。术前24h内必须增加透析一次。
（ 二）输血：适当输血可能促进受者产生免疫耐受和纠正贫血。以输血球或少量多次输鲜血为宜。最好能维持红细胞压积在20％～25％以上。
（ 三）防治感染
（ 四）术前切除双肾指征
1．经充分透析和药物治疗难以控制的严重高血压。
2． 反复发作肾盂肾炎或有尿路梗阻、返流、结石等。
3 , 急进性肾小球肾炎，先作双肾切除， 以血透维持生命，直至血清补体正常，抗肾小球基底膜抗体消失，一般约6个月后方可作移植。
4． 多囊肾，除非有严重高血压或活动感染，一般不需预先作双肾切除术，如多囊肾占据整个腹腔或盆腔则应作双肾切除。
（ 五）术前医嘱
1．备血、备皮、青霉素和奴夫卡因试验与泌尿外科手术同。
2．东茛菪碱0.3mg、安定l0mg术前30min肌注。
3.输血200ml(必要时)。
4.术日晨灌肠一次。
5.硫唑嘌呤200mg即术前一日服，术日晨服硫唑嘌呤1oomg。
（ 二）手术开始，静脉滴注甲基强的松龙0.5<.溶于5 % gs 250ml中)，维持到开放血流时滴完。
(三)当移植肾动脉吻合一半时，应用20%甘露醇250ml和速尿100mg。
(四)开放血流见有排尿后，静脉滴注人体白蛋白50ml( 10g)。
（ 五）移植肾尚未排尿前，应尽量控制补液量，移植肾开始排尿至尿量正常后加大补液，必要时输血。
五、术后早期处理
（ 一）维持水与电解质平衡。
（ 二）应用抗生素预防感染。
（ 三）应用免疫抑制剂。
硫唑嘌呤200mg手术前一日开始口服，术日晨口服100mg，术后第3矢口服50mg并维持用药。
术后1～2天，甲基强的松龙0.5g静滴，第3天开始口服强的松80mg，以后逐日递减l0mg，减至20mg并维持。
环孢素a于术后第3天口服，其用量按6 ～8mg/kg? d，以后根据不同时间环孢素a血药治疗窗浓度来调整用药剂量。
免疫抑制剂应按下列原则控制:
（1）在发生二次排斥后剂量不再增加。
（2）第一次排斥后如肾功能不能恢复正常或接近正常，剂量不再增加。
（3）慢性排斥不增加免疫抑制剂量。
（4）如白细胞低于2×102/l，不作抗排斥治疗。
（5）采用小剂量的激素维持，防止其副作用。
（6）有严重感染时激素减到最低维持量，同时减少或停用硫唑嘌呤，改用百令胶囊。
六、排斥反应与治疗
（ 一）超急排斥反应：由于受者体内预存之细胞毒抗体与供者淋巴细胞表面的hla抗原或b淋巴细胞发生反应所致。可发生在术中，当移植肾在重建血循环后变硬呈红色，以后突然变软呈紫黑色；肾动脉搏动良好，而肾静脉塌陷。若已有尿液生成，则立即停止泌尿。若发生在手术后，常表现为突然无尿，需与其他引起无尿原因鉴别。超急排斥反应迄今尚无有效治疗方法，惟一的办法是一经确诊尽早摘除移植肾。
（ 二）加速型排斥反应：指发生在肾移植后3～5天的严重急性排斥反应。其发病机理未明。治疗措施以大剂量甲基强的松龙冲击治疗为首选，但往往效果欠佳。故宜尽早选用抗淋巴细胞生物制剂，如alg, atg或cd3等，治疗持续时间5～10天。
(三)急性排斥反应:一般常发生在术后一周至6个月内。
1.诊断
(1)临床表现.体温升高，尿量减少，体重增加，关节肌肉酸痛，移植肾肿大、压痛，血压增高等。
(2)实验室检查
①血肌配值升高和肌配清除率下降仍是主要诊断依据。
②血液流变学检查:血球压积下降2.8%～30%，红细胞聚集增加，低剪切率下全血粘度增加。
③淋巴因子监测:白细胞介素2(il-2 )和白细胞介素2受体(1l－2r)测定可作为对排斥反应的监测手段。
④供者特异性补体依赖性细胞毒性试验：取供肾时同时收集供者血液或将脾脏切除，经分离获得淋巴细胞，用液氮深低温保存备用。移植后取受者血清与供者淋巴细胞作本试验，死亡细胞大于10％为阳性，可用作对急性排斥反应及治疗效果的判断。
⑤t淋巴细胞亚群监测：有报道认为cd4/cd8比值大于1.3时，提示为急性排斥反应。
（3）影像学检查
①b型超声检查:彩色多普勒超声仪。
②核素检查:核素肾图显示排泄段延缓。肾显像时示踪剂摄取和清除慢，有效血浆流量(erpf)和排泄指数(el)同步下降。
③ ct检查。
④磁共振成像:肾皮、髓质对比度(cmd)模糊或消失，肾锥体增大、肾窦脂肪减少或消失。
(4)细针穿刺抽吸细胞学检查(fnab)动态观察中总校正值(tci )大幅度升高提示急性排斥反应。
(5)经皮穿刺肾活体病理组织检查。
2.治疗
(1)甲基强的松龙静脉冲击治疗:大剂量(0.8～一1.0g)，中剂量(0.5～0.8g)，小剂量(0.2～0.4g)/d, 3～5日为一疗程。将mp加入5 % gs 250ml内，在30min内滴完。
(2)atg(alg):适用于耐激素的急性排斥反应或强烈排斥反应严重威胁移植肾时。剂量alg20～25ml/d或atg2～5 mg/kg?d,根据排斥程度使用5～12d不等。
(3)单克隆抗体cd3:目前主要用于耐激素急性排斥反应。剂量: cd35mg/d, 10d为1疗程。
（ 四）慢性排斥反应：发生于术后6个月以后，系持久的体液免疫和细胞免疫反应所致，常以前者为主。
临床表现为发展缓慢的高血压、蛋白尿、移植肾进行性缩小、功能减低。血尿、少尿、血肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率减低，血色素降低。
在慢性排斥的基础上亦可发生急性排斥反应，在给予冲击后，可使肾功能逆转至原有水平。
目前缺乏有效治疗，也无阻止病情发展的措施。
七、并发症
(一)外科并发症
1.出血或血肿.
2.输尿管梗阻.
3.尿瘘.
4.切口及肾周感染.
5.淋巴囊肿.
6.肾血管血栓或狭窄。
(二)与免疫抑制剂有关的并发症
1.感染.
2.骨髓抑制.
3.继发性皮质醇症.
4.消化道并发症.
5.肝脏并发症.
6.恶性变。