急性间质性肾炎_肾脏内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:41:20
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主要损害肾小管及间质组织的一种急性肾衰竭综合征。

病因学
　　最常见的病因是对药物治疗的过敏毒性.与大多数病例有关的仅是少数药物.药物相关性病因的识别很重要,因为严重的肾脏损害经常可预防或逆转.结节病,军团菌病,钩端螺旋体病,链球菌,病毒感染和某些中草药亦可能有关.

症状,体征和诊断

　　药物治疗后起病可能发生于单一用药后长达数周,或短至再次用药后的3~5天.潜伏期范围从1天(利福平)到18个月(非类固醇抗炎药).

　　急性间质性肾炎表现各异,但典型表现是暂时性与用药或感染有关的急性肾衰伴或不伴少尿.在多数病例中发生发热,可伴有荨麻疹皮疹.尿沉渣中常出现白细胞,红细胞和白细胞管型,但有时可无异常.＞75%的病例可同时在血和尿中出现性嗜酸性细胞(应用hansel染色).蛋白尿通常是少量的.非类固醇抗炎药诱导的疾病,典型的常缺乏发热,皮疹和嗜酸性细胞增多表现.但经常可见肾病范围蛋白尿伴肾小球微小病变(亦见于氨苄青霉素,利福平,干扰素或雷尼替丁).
　　许多病人出现小管功能障碍体征,如多尿(浓缩缺陷),容量减少(na保存缺陷),高钾血症(k排泄缺陷)和代谢性酸中毒(酸排泄缺陷).

　　
【检查】
1.血沉，嗜酸性粒细胞计数，血抗肾抗体，抗中性粒细胞抗体，补体c3,c4,ch50，狼疮细胞，抗核抗体(ana)，抗双链dna抗体(a - dsdna), ena抗体，血蛋白电泳，血气分析、内生肌配清除率。
2.尿常规(含尿糖、ph、比重)，必要时测尿氨基酸、碳酸氢盐、酸负荷试验，测尿钠浓度，尿细胞排泄率，24h尿蛋白定量，尿渗透压测定。
3.胸部x线片，心电图，b型超声检查。
4. 肾活检。

【诊断】

诊断包括停用可疑致病药物并观察其反应.如在几天内肾脏功能开始好转则无需进一步评价.

　　肾活检是明确诊断的唯一方法.指征包括诊断不能肯定或肾衰进展.肾小球通常是正常的.最早期表现是间质水肿,典型的随后出现间质淋巴细胞,浆细胞,嗜酸性细胞和少量嗜中性白细胞浸润.严重病例中,可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细胞间空隙(小管炎).在其他标本中,可能见到继发于甲氧苯青霉素,磺胺类药,分枝杆菌和真菌的肉芽肿反应.非干酪样坏死性肉芽肿的存在提示结节病.免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征变化.

1. 有或可疑有过敏药物使用史，常见的有抗生素、利尿药、非类固醇性抗炎药等。
2. 全身过敏反应：发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增高，可有过敏性关节炎、淋巴结肿大等。
3. 尿液检查异常：无菌性白细胞尿或嗜酸性白细胞尿，白细胞管型，血尿（镜下或肉眼），蛋白尿（轻、中、重度）。
4.肾功能突然急剧恶化，出现少尿及急性肾功能减退，近端或远端肾小管功能损害常较突出，肾小球滤过率下降，出现糖尿、氨基酸尿，等渗尿等。
5. b超检查双肾大小正常或增大。
6. 肾活组织病理检查：淋巴单核细胞弥漫或多灶性浸润，伴有多少不等的嗜酸性、中性粒细胞浸润，肾间质水肿，有时可见上皮样细胞肉芽肿，肾小管退变、坏死、再生。

【治疗】
1. 去除病因：停用可疑用药。
2. 支持替代治疗：对症处理及透析治疗，透析指征同急性肾衰竭。
3. 肾上腺皮质激素：泼尼松30~60mg/d，1个月；必要时可使用甲泼尼龙冲击治疗。
4. 细胞毒类药物：环磷酰胺可用于肾功能衰竭进行性恶化病人或激素治疗无效者。用肾上腺皮质激素2周内无效者可加用环磷酰胺，如有效可继续治疗1~2个月。

【预后】

　　当致病药物撤去时,肾功能通常可以恢复(特别是在最初的6~8周),尽管常常有些残余瘢痕.
　　有严重的长时间的少尿建议治疗.当急性小管间质性肾炎是由过敏或免疫反应引起时,皮质类固醇激素治疗(如强的松每日1mg/kg应用3天,随后的7~10天内逐渐减量)可促进肾功能恢复.
　　然而,恢复可能为不完全的伴持续高于基线的氮质血症.在这种病人中,弥漫性而不是片状的间质浸润,对于强的松反应延迟,和持续arf(＞3周)提示不可逆损害.如果病因能被识别和去除,组织学改变通常是可逆的.但一些严重病例可进展至纤维化和肾衰.