安全生产事故案例分析练习题（21）

文章作者 100test 发表时间 2007:02:24 18:03:21
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1994年8月26日，某中医院新建成的YCl900—4000—8型医用高压氧舱，在第4次开舱使用时起火，舱内8人中7人死亡，1人重伤。请从氧舱的设计、生产、安装方面分析可能的事故原因。

答题思路：

医用高压氧舱是在高于正常气压的密闭舱内，患者通过呼吸纯氧，对缺血、缺氧等疾病进行治疗的设备。中国的高压氧医学虽起步于20世纪60年代末，但发展很快。目前国内有医用氧舱2000多台，数量居世界首位，主要集中在国有大、中型医院及一些经济比较发达地区的县级医疗机构。80年代末90年代初，在我国因医用氧舱用得过多、过快，管理不善，曾接连出现一些事故，本案例就是其中的一起。事故调查中，生产高压氧舱的厂方工程师承认为了降低成本，氧舱的设计有些地方违反了国家有关规定。

医用氧舱作为一种特殊的压力容器——载人压力容器，其安全性能至关重要。国家GB12130—89《医用高压氧舱标准》和《医用氧舱安全管理规定》从高压氧舱的设计、制造、安装、使用管理和检查等方面进行了规范，要求医用氧舱的制造单位在取得《AR5级压力容器制造许可证》后，才能从事医用氧舱的制造。使用单位必须向取得此证的单位购买医用氧舱。设计应符合国家规定和行业有关标准，如舱内电线应带有金属保护套管，空调装置的电机及控制装置必须设置舱外，不能装设可能产生电火花的电器元件等等。如果生产厂家把产品安全性能放在第一位，严格按国家标准设计、生产、安装医用氧舱，惨剧是可以避免的。

《医用氧舱安全管理规定》规定，电气系统的设计应符合以下要求：（三）氧气加压舱的舱内电线应采用暗装形成，舱内除通讯及信号传感元件外，不得设置任何电器，舱内必须设有人体静电接地装置（婴儿舱可以除外）。（四）多人舱舱内电线应带有金属保护套管，其敷设应便于检修。（六）舱内空调装置的电机及控制装置必须设置在舱外。（七）医用氧舱舱内不得装设熔断器、继电器、转换开关、镇流器和电气、动力控制器等可能产生电火花的电器元件。

据调查，这次事故的原因是由于高压氧舱的设计结构不合理，氧舱内分体壁挂空调电源线短路打火引起的。