珠海市“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故分析
文章作者 100test 发表时间 2007:02:24 18:04:27
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关于珠海市“6 .16”特大火灾和厂房倒塌事故调查情况的报告
劳动部：
我省珠海市前山裕新织染厂于今年6月16日发生特大火灾和厂房倒塌事故。根据国务院〔1989〕34号令有关事故调查程序的规定，省政府组织了联合调查组于7月1日至18日对事故进行了调查，并写出《关于珠海市前山裕新织染厂“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故的调查报告》。我们同意这个调查报告，特予上报。如有不当，请指示。
广东省人民政府
一九九四年九月二十日
省人民政府：
1994年6月16日，珠海市前山裕新织染厂（中外合作企业）发生一起特大火灾和厂房倒塌事故。根据国务院和省政府有关领导的指示，省政府组织由副秘书长吴锡源带领的调查组（办公厅、劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会以及珠海市有关领导和部门派员参加），于7月1日至18日对该事故进行了调查，基本查明了事故的原因和责任，并与珠海市有关领导和部门一起总结教训，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：
一、事故概况
6月16日下午，珠海市天安消防工程安装公司6名工人在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统，使用冲击钻钻孔装角码。16时30分，在移动钻孔位置用手拉夹在棉堆缝中的电源线时，造成电线短路，棉堆缝突然冒烟起火，在场的工人由于不会使用灭火器，致使火势迅速蔓延。在二至六搂上班的织染厂工人，见到有烟上搂，即自动跑出厂房。
16时45分，拱北消防中队接报后，立即出动消防车4台，消防队员16名，10分钟后赶到火场灭火。市消防局先后调集4个消防中队24台消防车参加灭火。16日19时至17日凌晨1时，省消防局又先后调集了中山、佛山、广州市的消防支队28台消防车、222名消防人员到场灭火。省公安厅和珠海市委、市政府以及香洲区、前山镇的有关领导也迅速赶赴现场指挥扑救。由于棉花燃烧速度快，风大火猛，厂区无消防栓，消防车要到3公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，17日凌晨3时，大火基本扑灭。
17日凌晨3时30分以后，中山、佛山、广州市消防支队相继撤离，珠海市留下一个中队40多人、4台消防车继续扑灭余火。由于紧扎的棉包在明火扑灭后仍在阴燃，为有效地消灭火种，火场指挥部先后调来七、八台挖掘机和推土机进入厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应火场指挥员的要求，厂方先后两次共派出50多名工人到三楼协助消防人员清理火种。13时左右，厂方又自动组织约400多名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉包。14时l0分，A厂房西半部突然发生倒塌，造成大量人员伤亡。
这次火灾和倒塌事故，死亡93人（工人90人、香港员工2人、消防队员1人；男64人，女29人），受伤住院156人（其中重伤48人），毁坏厂房18135平方米及原材料、设备等，直接经济损失9515万元。
厂房倒塌后，珠海市立即成立了现场抢救指挥部，动员公安、武警、驻军及有关部门16000多人和大批车辆、机械参加抢救工作，千方百计抢救被埋在废墟中的人员和遗体，先后抢救出6位工人。为清除隐患，于20日17时21分，用定向爆破法，将东半部危楼炸毁。6月19日，成立了善后工作领导小组，本着对死难者和伤残人员不推向社会、不推回内地、不推给伤亡人员家属的原则，动员全市各有关部门大力做好死难者家属和伤残人员的抚恤及安置工作。目前，死者尸体已全部辩认和火化，死者家属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院住院的伤者继续得到良好的治疗和护理。
事故发生后，党中央、国务院，省委、省政府领导非常重视，许多领导及时到珠海了解事故情况，并到医院慰问伤者。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火灾现场由于厂房倒塌和经过清理之后，起火原因无法从技术上鉴定，主要是通过调查知情人、查阅有关资料和反复研究分析认定的。
珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产生短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因（见附件一）。
（二）火灾扩大的原因
香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂房提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
（三）厂房倒塌的原因
裕新厂A厂房是土建验收合格的六层框架结构建筑物；大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌（见附件二）。
（四）人员伤亡的原因
扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因（见附件三）。
综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。