原发性大肠恶性淋巴瘤

文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:34:42
来源 100Test.Com百考试题网

width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="7" style="BORDER-COLLAPSE: collapse"> 名称原发性大肠恶性淋巴瘤 所属科室消化内科 病因 恶性淋巴瘤的确切致病因素尚不明了，可能与辐射、化学致癌剂及病毒等因素合作用有关。 病理一、组织学特点：

　　诊断恶性淋巴瘤的病理组织学主要依据为两方面：
　　①淋巴细胞（包括T、B两型）或组织细胞单一地或两种类型细胞同时异常地过度增生，主要表现为瘤细胞的不同程度的不分化；瘤细胞的相对单一性；核分裂的异常性；浸润性生长；
　　②淋巴结或结外淋巴网状组织正常结构部分或全部破坏，其主要表现为：淋巴滤泡的消失；淋巴窦消失，小血管的异常，网状纤维正常分布型的破坏；瘤组织侵犯血管淋巴管。

二、分类法：在HD分型方面已取得比较统一的分类法（表1）。而NHL的分类方面存在着不同的看法，尚未取得一致。

　　表1 HD的RYE会议分类

bordercolor="#cccccc" cellspacing="0" cellpadding="4" width="500" align="center" border="1"> 分型 频率(%) 镜影(R-S)细胞 其他细胞成分 淋巴细胞为主型(LP) 10～15 罕见 丰富的淋巴细胞 结节硬化型(NS) 30～70 可见 嗜酸性细胞 浆细胞胶原等 混合细胞型(MC) 20～40 常见 淋巴细胞 浆细胞
嗜酸性细胞 组织细胞 淋巴细胞消减型(LD) 5～15 丰富 纤维变性

　　我国病理工作以Lukes-Collins(1974)分类为基础，在1982年制订了我国恶性淋巴瘤工作分类方案，并在1985年进一步予以修正（表2）。

　　表2 1985年成都会议修订的NHL工作分类方案

bordercolor="#cccccc" cellspacing="0" cellpadding="4" width="500" align="center" border="1"> 低度恶性 中度恶性 高度恶性 1.小淋巴细胞性 2.淋巴浆细胞性 3.浆细胞性
（滤泡型） 4.裂细胞性() 5.裂&mdash.无裂细胞性
(滤泡型) 6.裂&mdash.无裂细胞性
(弥漫型) 7.无裂细胞性
(滤泡型) 8.无裂细胞性
(弥漫型) 9.伯基特氏淋巴瘤
(Burkitt) 10.免疫母细胞怀 11.髓外浆细胞瘤
(分化好) 12.髓外浆细胞瘤
(分化差) 13.蕈样肉芽肿Sé.zay综合征 14.透明细胞性 15.多型细胞性 16.淋巴细胞性
⑴曲核⑵非曲核 17.组织细胞性 18.不能分类

三、大体形态分型：

　　1.弥漫型：肠壁弥漫性增厚变硬，肠腔变窄，粘膜面积可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性强节状改变，表面出现浅表性糜烂。此型较多见。

　　2.息肉型：肿瘤呈息肉样突向肠腔，单发或多发。大的病灶表面粘膜可破溃呈一突入肠腔的莱花状肿瘤。

　　3.溃疡型：病变肠管增厚，可见大小不一，数目不等，边界不整的溃疡，也可伴有穿孔，此型较少见。

　　4.环形缩窄型：肿瘤浸润肠壁引起增厚、僵硬、肠腔变窄，临床易出现肠梗阻症状。

四、临床分期：

　　本病的临床分期多采用Ann Arbor会议分期法如下：

　　Ⅰ期：单组淋巴结受累(Ⅰ)或单个淋巴结外器官或部分受累(Ⅰ E )。

　　Ⅱ期：在膈肌同侧有两个或两个以上淋巴结区受累（Ⅱ）或在膈肌同一侧有单个淋巴结外器官受累，加上同侧淋巴结受累（Ⅱ E ），假如受累淋巴结是邻近淋巴结为Ⅱ 1E ，受累淋巴结不是邻近淋巴结为Ⅱ 3E 。

　　Ⅲ期：在膈肌的两侧有淋巴结区受累（Ⅲ），如伴随有淋巴结外器官或部位受累为Ⅲ E ，如或合并有脾脏受累为Ⅲ S 或二者均有受累为Ⅲ E S 。

　　Ⅳ期：淋巴结外的1个或多个器官和组织广泛受累，伴或不伴淋巴受累。

　　在具体应用于大肠NHL中，Ⅰ E 期：指肠道单一的结外病变（肠腔可有多个病灶）；Ⅱ E 期：指肠道局限的单一结外病变和最近一站的引流区淋巴结受累；Ⅲ E 期：单一原发的肠道淋巴瘤，有局部广泛的播散和引流区淋巴受累；Ⅳ E 期：指一个以上的结外病变或浅表淋巴结受累。有学者提出将肠道以及淋巴结以外其他器官的累及视为播散性淋巴瘤。另外，在进行临床分期时，还应依据恶性淋巴瘤有无全身症状分为A、B两组。A组除局部病损外任何全身症状。B组具有下列一个以上症状：①首次就诊前6个月内原因不明的体重减轻10%或以上；②原因不明的发热38℃以上；③盗汗。

临床表现

本病的临床表现与大肠癌相似，无特异性。位于直肠的恶性淋巴瘤主要表现为大便带血、肛门下坠感、大便习惯改变、大便次数增多及里急后重。直肠下段的肿瘤肛诊常可触及肠腔内或腔外的质韧新生物。位于结肠的恶性淋巴瘤则常以腹痛、便血、腹部肿块、大便习惯的改变或发热而就诊。腹痛多呈阵发性，大使习惯的改变多表现为次数增多，有时病例可伴有发热症状，临床抗感染治疗效果差，偶然可仅以原因不明的发热症状而就诊者，可为持续性低热或反复发作的高热。晚期部分病例可并发肠套叠、肠梗阻以及其他脏器受累的相应症状与体征，也可伴发腹水和恶液质。临床上也有以消化道大出血或肿瘤穿孔并急性腹膜炎而就诊的报道。此型多见于溃疡型淋巴瘤的病例。一般报告，从首发症状到确诊的时间为1～6个月，但也有误诊达30年之久的报道。

辅助检查

纤维结肠镜检查是诊断本病的主要方法，内镜下阳性率高达到50%～80%，值得注重的是尽管有时在内镜下高度怀疑为恶性病变，但活检病理始终只能发现炎性细胞浸润，未见癌。这是因为肠型恶性淋巴瘤虽然在组织学上有一定的特征如组织细胞和淋巴细胞的异型、病理核分裂像、组织结构破坏等，但常因取材过浅、组织块太小，组织钳夹时的挤压等而不能确诊。因此本病取材活检有别于结肠癌，除了粘膜取材外，夹取粘膜下组织很有必要。而一旦内镜结果与病理结果数次不符时应警惕本病的可能。

诊断 由于本病的发病率低，临床医师往往对其缺乏足够的熟悉，术前确诊率低，徐富星报告6例，仅1次由术前纤维结肠镜咬检确诊。但只要能对与肛肠疾病有关的症状与体征予以重视，合理的应用影像学检查即可对该病作出初步诊断，确诊需要内镜下吸取活组织行病理检查。有时，即使行活组织检查，术前也常误诊，对这类病例，需要行术中速冻病检或术后大体标本病检方能确诊。 鉴别诊断 本病主要应与大肠癌相鉴别，二者临床表现及病史相似，有时纤维结肠镜也不能将两者完全区分开来，确诊常需依靠活组织检查予以鉴别。另外大肠恶性淋巴瘤还应与溃疡性结肠炎、克隆病及结肠结核等炎症疾病相鉴别。内镜下病变都可呈跳跃分布及有溃疡形成，鉴别有一定困难，有时需结合临床症状及依靠病理活组织检查。

治疗

原发性大肠恶性淋巴瘤的治疗强调采用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。综合治疗方案的设计原则为：
　　①术前诊断明确者，采用化疗&rarr.手术（进一步病变分期、根治性切除肿瘤或姑息性肿瘤切除、残余病灶银夹标记等）&rarr.术后化疗&rarr.放疗（或不用）&rarr.维持化疗。
　　②术前无定性诊断者，则先根治性或姑息性切除肿瘤，以获得病理分类及确切的临床分期等资料，然后进行术后化疗&rarr.放疗&rarr.维持化疗。

一、手术治疗：

　　对恶性淋巴瘤手术治疗的原则为：
　　①手术治疗并不像上皮源肿瘤那样占主导地位，故不必过分扩大手术廓清范围。
　　②姑息性切除肿瘤对综合治疗的实施有绝对价值。减少肿瘤负荷有利于放、化疗作用的发挥，同时，对残留病灶行银夹标记有利于放疗计划的制定。
　　③如术中确诊为恶性淋巴瘤，应常规行肝及可疑组织病理检查。

　　恶性淋巴瘤对四周组织的浸润较癌为轻，轻易剥离，国外文献报告根治性切除率为87%。国内有人（1990）报道586例原发性胃肠恶性淋巴瘤根治性切除率为64%，帅明贞（1992）报告30例根治性切除率为66.6%。

二、放疗：

　　术后放疗可以消灭照射区域的亚临床病灶和残存瘤，是减少局部复发的重要措施。文献报告术后放疗组腹腔复发率为4.2%，非放疗组为60%。Shin报告手术加放疗年生存率为67%，而未加放疗者仅33%。目前一般采用全腹腔移动条法放疗剂量依据组织学类型决定，但由于腹腔脏器，尤其是小肠对放射剂量耐受性的限制，一般3000～5000Gy。对术中放银夹标记的部位可缩野追加适当课桌一的照射。术后放射治疗开始的时间，一般腚在短程化疗后（如Mopp1～2周期）进行。

三、化疗：

　　化疗是本病综合治疗的重要措施之一，目前多采用联合化疗方案。对术前已确诊为淋巴瘤的病例，一般应先行化疗然后再手术，这样，可增加手术切除的机会，并可使手术范围有所减少，减少医源性播散。对术前无组织学诊断者，则宜在术后2～4周（根据患者一般情况）进行化疗。

　　1.治疗HD常用的化疗方案：

　　⑴C-MOPP方案：

　　CTX 400～800mg/m 2 ，静注，第1、8天；
　　VCR 1.4mc/m2，静注，第1、8天；
　　PCZ 100mg/(m 2 ·.d)，口服，第1～14天；
　　Pred 40mg/(m 2 ·.d)，口服，第1～7天，20mg/(m 2 ·.d)，口服，第8～14天；
　　21～28天为一周期，连用3个周期为一疗程，第1疗程结束后，每2～4个月重复1个疗程，酌情应用1～3年。

　　⑵ABVD方案：

　　ADM 40～60mg/m，静注，第1天；
　　BLM 10mg/m，静注，第1、14天；
　　VBL 6mg/m，静注，第1、14天；
　　DTIC 150mg/m，静注，第1～5天。
　　ABVD方案28天为一周期。其中BLM可改为PYM10mg/m 2 ，静脉注射，第1、3、7、10天各1次。VBL要改为VCR1.4mg，静脉注射，第1、7天各1次。

　　⑶CEP方案：

　　CCNU80mg/m 2 ，第1天，口服；
　　Etoposide 100mg/m 2 ，口服或静滴，第1～5天；
　　Prednimustine(松龙苯芥)60mg/m 2 ，口服第1～5天。
　　此方案28天重复，作为三线治疗被用于对C-MOPP和ABVD都抗拒的晚期HD。
　　初步的观察结果表明，在40例连续使用或间断使用MOPP/ABVD方案失败的病例中，仍可有35%的完全缓解率和25%的部分缓解率，中位无复发生存期为17个月。此外，对MOPP抗拒的18例病人交替使用ABVD/CEP，仍有61%达CR，中位时间超过20个月。

　　2.治疗NHL常用化疗方案：

　　⑴CHOP方案：

　　CTX 750mg/m 2 ，静注，第1天；
　　ADM 50mg/m 2 ，静注，第1天；
　　VCR 1.4mg/m 2 ，静注，第1天；
　　Pred 100mg/m 2 ，口服，第1～5天；
　　以上每3周重复。

　　⑵CHOPB方案（耶鲁方案）：

　　CTX 1.00mg/m 2，静注，第1天；
　　ADM 40mg/m2，静注，第1天；
　　VCR 2mg/m 2 ，静注，第1天；
　　Pred 100mg/m2，口服，第1～5天；
　　BLM 15mg，静注，第1、5天。
　　以上每4周重复。CHOP和本方案为NHL第一线化疗方案。

　　⑶M-BACOD方案：

　　BLM 10mg/m 2 ，肌注，第1天；
　　ADM 45mg/m 2 ，静注，第1天；
　　CTX 600mg/m2，静注，第1天；
　　VCR 1mg/m 2 ，静注，第1天；
　　DXM 6mg/m 2 ，口服，第1～5天；
　　MTX 3000mg/m 2 ，静注，第14天；
　　甲酰四氢叶酸（CF）解救15mg，口服，每6小时1次，共18次，于MTX后24小时开始。
　　本方案21天重复，为治疗NHL第二线方案。

　　⑷ProMACE/MOPP方案：

　　CTX 650mg/m2，静注，第1天；
　　ADM 25mg/m2，静注，第1天；
　　Etoposide 120mg/m 2 ，静注，第1天；
　　Pred 60mg/m 2 ，口服，第1～14天；
　　HN 2 6mg/m 2 ，静注，第8天；
　　VCR 1.4mg/m 2 ，静注，第8天；
　　PCB 100mg/m 2 ，口服，第8～14天；
　　MTX 500mg/m2，静注，第15天；CF解救同以上方法。
　　本方案28天重复。为治疗NHL耐药的第三线联合化疗方案。

预防及预后　 原发性大肠恶性淋巴瘤的预后明显优于继发者。国内有报告根治性切除组3年生存率为42.30%，病灶残留及未切除组为37.5%。上海肿瘤医院报告5年生存率为54%。国外Shin报告手术加放疗5年生存率为35%。Richards报道根治性手术加放疗的10年生存率为50%。国内外资料均显示，未能切除的病例，几乎无生存达5者。影响预后的因素较多，主要与其生物学行为有关。Jinnai诊断病变范围与病理类Contreary等报告病灶局限在肠内或仅累及肠壁淋巴结者，5年生存率为50%，有远处淋巴结受累者5年生存率则降为12%。大肠原发性恶性淋巴瘤中，NHL较HD预后为优。另外治疗措型是主要的预后因素。施与患者的预后亦有密切的联系。如同属Ⅱ 1E 者，单纯手术治疗者44%复发，而手术加放疗则仅有18%复发。所以要改善原发性大肠恶性淋巴瘤的预后，必须重视合理的综合治疗，而且病期越晚越必要。