文章作者 100test 发表时间 2007:01:14 21:21:51
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姓名 |
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性别 |
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出生 年月 |
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婚否 |
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(相片) 近期2寸免冠彩照 | |
文化 程度 |
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联系电话 |
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籍 贯 |
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现 住 址 |
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过去病史: 1.你是否患过下列疾病:患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷? 我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 | |||||||||
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.