浙江省申请教师资格人员体格检查表
|
身份证号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
姓 名 |
|
主检医师意见： |
|
|
|
性别 |
|
出生年月 |
|
|
2寸近期
正面免冠 |
|
|
既往 |
|
有无精神病史 |
|
照片 |
|
|
病史 |
|
|
签名： |
|
|
|
|
裸眼 |
左： |
矫正 |
左：矫正度数 |
检查者 |
医师意见： |
|
|
|
视力 |
右： |
视力 |
右：矫正度数 |
|
|
|
|
眼
科 |
色觉检查
|
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)
红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) |
检查者
|
|
|
|
|
眼病 |
|
|
签名： |
|
|
|
血压 |
／ kpa |
检查者 |
医师意见： |
|
|
内 |
发育情况 |
|
心脏及血管 |
|
|
|
|
|
呼吸系统 |
|
神经系统 |
|
|
|
|
科 |
腹部器官 |
肝 脾 肾 |
|
|
|
|
其它 |
|
签名： |
|
|
|
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
颈部 |
|
医师意见： |
|
外 |
皮肤 |
|
面部 |
|
关节 |
|
|
|
科 |
脊柱 |
|
四肢 |
|
检查者 |
|
|
|
其它 |
|
|
签名： |
|
耳 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
|
医师意见： |
|
鼻 |
嗅觉 |
|
检查者 |
|
|
|
喉 |
耳鼻咽喉 |
|
签名： |
|
口 |
唇腭 |
|
是否 |
|
医师意见： |
|
腔 |
牙齿 |
(齿缺失 --------- ------------) |
口吃 |
|
|
|
科 |
其它 |
|
签名： |
|
胸部透视 医师签名： |
|
肝
脏
功
能 |
|
表
面
抗
原 |
|
体
检
结 |
|
|
主检医师意见：
签名： |
论
|
主检医师签名：
年 月 日(医院盖章) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。