执业医师资格实践技能考试病案：血证(二)实践技能考试

文章作者 100test 发表时间 2009:06:15 11:25:29
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　　吴××，男，59岁，干部，2003—2—12入院，平时经常易发怒，患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92次／分，R：22次／分，BP：18／10Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L；束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　标准答案： 住 院 病 历
　　姓名：吴×× 性别：男
　　年龄：59岁 民族：汉族
　　婚况：已婚 职业：干部
　　主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
　　现病史： 患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L。
　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘 ，头痛。
　　既往史：既往健康，无重要病史可载。
　　个人史：生活无不良嗜好。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。来源：www.100test.com
　　婚育史：已婚，生育一子一女。
　　家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。
　　体格检查：
　　T：37.1℃ P：92次／分 R：22次／分 BP：18／10Kpa
　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面部：头发光泽可，头皮无异常；面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。来源：www.100test.com
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
　　二阴及排泄物：未见异常。来源：www.100test.com
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
　　神经系统：未见异常。
　　实验室检查：血常规WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。
　　辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。
　　西医诊断依据：
　　1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛 。
　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。
　　3、血常规示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L。
　　4、束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。
　　入院诊断： 来源：www.100test.com
　　中医诊断：血证 血热妄行
　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
　　治疗：
　　1．中医治则：清热解毒，凉血止血。
　　方药：犀角地黄汤加减：
　　水牛角（先）30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15　赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15　黄连5 甘草6
　　水煎服来源：www.100test.com
　　2．给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。