执业医师资格实践技能考试病案：血证(三)实践技能考试

文章作者 100test 发表时间 2009:06:15 11:25:30
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　　钱××，女，16岁，学生，2003—2—17入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
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　　标准答案： 住 院 病 历
　　姓名：钱×× 性别：女
　　年龄：16岁 民族：汉族
　　婚况：未婚 职业：学生
　　主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。
　　现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。
　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。 隐藏：来源：考试大
　　既往史：既往健康，无重要病史可载。
　　个人史：生活无不良嗜好。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。隐藏：来源：考试大
　　婚育史：未婚未育。
　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。
　　体格检查：
T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。
　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常； 眼、耳、鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
　　二阴及排泄物：未见异常。隐藏：来源：考试大
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
　　神经系统：未见异常。
　　实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
　　辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。
　　西医诊断依据：
　　1. 有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。
　　2．皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　3. PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。隐藏：来源：考试大隐藏：来源：考试大
　　入院诊断：
　　中医诊断：血证 紫斑　气不摄血
　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
　　治则：补气摄血。
　　方药：归脾汤加减 党参15 黄芪15 白术12 茯苓12　酸枣仁15 龙眼肉12 木香6 炙甘草6　当归12 远志9 仙鹤草15 茜草根15隐藏：来源：考试大
　　 水煎服

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