克雷伯菌感染_感染科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:55:10
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【病原学】
克雷伯菌属（ klebsiella）是目前除大肠杆菌外最重要的肠道条件致病菌。克雷伯菌无鞭毛，有较厚的荚膜，常见端对端成对排列，在普通培养基上生长呈现为粘液状大菌落，互相融合，挑之易拉成丝。克雷伯菌有o抗原和k抗原，后者是分型的依据，目前已鉴定有80 种以上的荚膜型别，对人类关系密切的肺炎克雷伯菌（亦称肺炎杆菌或friedlander 杆菌）大多属3型和12 型，臭鼻克雷伯菌几乎全属4 型，鼻硬结克雷伯菌一般属于3 型。
【流行病学和发病机制】
克雷伯菌属存在于人的肠道、呼吸道以及水和谷物，当机体免疫力降低或应用免疫抑制剂，或长期大量使用抗生素，导致菌群失调时引起感染。肺炎克雷伯菌可引起肺炎、支气管炎、泌尿道和创伤感染，有时导致严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等。臭鼻克雷伯菌能引起慢性萎缩性鼻炎，有恶臭，亦可引起败血症、泌尿道感染和软组织感染等。鼻硬结克雷伯菌主要引起慢性肉芽肿病变，侵犯鼻咽部。其中以肺炎克雷伯菌性肺炎临床意义为大，发病时肺泡壁往往遭受破坏，常有脓肿形成，病肺的肺胸膜上常覆盖一层纤维蛋白性渗出物，因而易发生粘连。重症患者可有多叶肺受累。病程中可出现各种并发症，如肺脓肿和空洞形成、肺纤维性变、脑膜炎、心包炎等。
【临床表现】
克雷伯菌性肺炎多见于40岁以上，嗜酒的男性患者，慢性支气管肺炎可能为其前驱病因。起病急骤，有胸痛、咳嗽、咳痰、寒战、发热，肺部体征不明显而紫绀、虚脱很突出，体征与症状不成比例的表现为本病早期常见的现象。痰呈脓性外观，典型者呈棕红色，系血与粘液的均一混合物，有些患者亦可大量咯血。肺部病变多在右上叶。体查有叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音和湿音，触诊语颤增强等大叶性肺炎体征。x线胸片检查为大片实变阴影，上叶病变多于下叶，右侧多于左侧，常在早期发生肺组织坏死。胸片可见一叶或多叶呈致密阴影，约25%～50%有单个或多发的不规则透亮坏死区，叶间隙下坠，有时伴少量胸腔积液。
【实验室检查】
白细胞计数可超过10×109/l，中性粒细胞增多。白细胞减少为预后不良的表现。痰培养可分离出肺炎克雷伯菌，血培养约半数患者亦可阳性。在该菌侵犯其他脏器时，渗出液、脓液、血液中可分离出菌。
【诊断与鉴别诊断】
平素体质和营养较差，伴有某些慢性疾患的大叶性肺炎患者，应考虑克雷伯菌肺炎的可能。痰涂片发现有成双排列的短而圆胖的革兰阴性杆菌，菌周有荚膜透明带时，不宜等待痰培养证实，即可按本病治疗。痰液、血液、胸膜渗出液中分离出克雷伯菌，或肺外感染从受累器官的脓液或分泌物中分离出该菌，可确诊。需与本病鉴别的有其他细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、结核菌引起的急性干酪性肺炎等，以及流行性感冒、急性支气管炎、肺脓肿、肺栓塞、支气管扩张合并感染。
【治疗】
1.基础和对症治疗 患者卧床休息，保证营养和足量的液体，高热者可用冰袋降温或阿司匹林（0.3g，每日3 次），给氧并保持呼吸道一定的湿度；呼吸道分泌物可使用祛痰剂，如氯化铵（0.3g，每日3次），或吸引清除，蒸气吸入亦可减轻痰液粘稠度而有利于痰液清除。咳嗽有助于清除呼吸道分泌物，若非十分严重，则无须治疗。胸痛可用局部加热（热敷或芥末泥敷）或冷敷，局部加压以减少病侧胸部活动亦可采用，上述方法无效时可加用镇痛剂，但禁用吗啡等有抑制呼吸作用的药物。
2.病原治疗 由于本病患者的机体情况以及本病对肺组织的严重损害，也由于呼吸道中菌种的复杂性和二重感染的潜在威胁，单用任何一种抗生素可能不足以控制病情，目前多主张用抗生素联合疗法。药物的选用应尽可能以药物敏感试验结果和机体的肾功能等情况酌定。克雷伯菌多数菌株对第三代头孢菌素类加氨基糖苷类抗生素敏感，可选头孢噻肟钠（2～6g /d,严重感染可用至12g/d，分2～3次肌注或静脉给药），加庆大霉素（8万u/ 次，每日2～3 次，肌注或静脉滴注），或加阿米卡星（丁胺卡那霉素，0.2～0.4g/d，分2～3次，肌注或静脉滴注）。此外，有哌拉西林（氧哌嗪西林）加复方磺胺甲唑（smz tmp）。或氯霉素、氟哌酸类药物亦可有效。对青霉素类抗生素不敏感。考虑到本病预后的严重性，抗菌药物的疗程宜适当延长，总疗程不少于2 周。伴有脓胸的患者，单纯应用抗生素往往达不到治疗目的，必须反复抽脓、灌洗，必要时切开引流。
3. 中医中药 ，可根据病情，以清热解毒、宣肺化痰之法辨证施治，常用方剂为麻杏石甘汤加味。对伴有高热、呼吸困难、舌绛和脉弦数的重症病例，可用犀角地黄汤加减。痰多和音密集的病例，可用千金苇茎汤加减。