小儿结核性胸膜炎_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:40:58
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结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy）是结核菌由近胸膜的原发病灶直接波及胸膜，或经血液、淋巴道途径传染至胸膜而引起的渗出性炎症。多见于较大儿童，发病与全身过敏性增高有关。原发灶往往不能被发现，多在肺内病灶同侧。
【诊断】
（ 一）结核接触史。
（ 二）临床表现
?1.症状
（1?）起病多较急，有发热，咳嗽，早期有胸痛，又称干性胸膜炎。待胸腔积液增多， 胸痛消失，出现气促，称渗出性胸膜炎。
（2）结核中毒症状：有乏力，消瘦，食欲不振，盗汗等。
（3）可能同时存在结节性红斑，疱疹性结膜炎及其他浆膜炎等过敏现象。
2.体征
（1?）早期：部分患儿可听到胸膜摩擦音， 或无体征。
（2）积液量少者仅有肺底部叩浊和呼吸音减低。
（3）积液量多者，患儿喜卧患侧，有呼吸急促，鼻翼扇动，患侧呼吸运动减弱，胸廓膨隆，肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊实音，语颤减低或消失，肩胛间区可闻管状呼吸音。
3 .ot或ppd试验阳性或强阳性反应。
（ 三）x线检查?. 小量积液患侧显示肋隔角变钝、消失。
1. 中量积液由腋下向内上方，上缘凹陷显示弧形阴影。
2.大量积液病侧呈弥漫致密阴影， 气管、纵隔、心脏向对侧移位。
（ 四）实验室检查
?1.胸水
（1?）常规检查：为渗出液，外观为草黄色。比重大于1.018，细胞计数多在? 1×109/l（1000/mm3）以下，以淋巴细胞为主，蛋白量大于30g/l。涂片或培养不易找到结核菌。
(2)tb-pcr阳性，tb-ab阳性。
2. 血沉增快。
（ 五）超声波检查有助于胸腔穿刺定位及判断有无包裹性积液存在。
【鉴别诊断】
（ 一）化脓性胸膜炎 多为细菌性肺炎的合并症，胸水混浊，渗出液中以中性粒细胞或脓细胞为主，涂片及培养均有化脓菌。
（ 二）反应性胸膜炎 右上腹炎症如肝脓肿或隔下脓肿，常引起同侧胸膜反应，渗出液以多核粒细胞为主，胸透有膈肌运动受限。
（ 三）风湿性胸膜炎 较少见。积液少， 吸收快，患儿有风湿热的其他表现。
（ 四）胸腔漏出液 多由肾病、心力衰竭以及肝脏疾病等引起胸腔积液，外观清或微混，比重低于1.017，蛋白含量小于30g/l， 细胞小于0.1×109/l（100/mm3）。
（ 五）恶性肿瘤 较少见，胸水为血性渗出液，积液增长快，胸水中可找到瘤细胞。病情恶化迅速，颈部及锁窝上可触及肿大的淋巴结。胸水溶菌酶、血管紧张素转化酶及腺苷脱氢酶测定（ 结核性>.1?，癌性<.1，有助于结核性与癌性胸水的鉴别。
【治疗】
（ 一）一般治疗 卧床4周，加强营养， 给予各种维生素。
（ 二）抗结核治疗联合用药：
1 .inh sm:
inh: 10～20mg/(kg?d)，总疗程1～11/2年.
sm: 20～30mg/(kg?d)，同原发综合征.
最大剂量0.6g/d.
2.停sm后加用:
emb: 10～15mg/(kg?d)，或疗程视病情而定。
pas: 200～300mg/(kg?d)，
?（ 三）肾上腺皮质激素治疗早期在足量抗结核药的同时应用，可减轻中毒、过敏症状，促进积液吸收，防止胸膜粘连。
1.泼尼松lmg/(kg?d)，疗程4～6周。
2.氢化考的松胸腔注入，第1次做胸腔穿刺排液后，氢化考的松5～l0mg注入胸腔1次。
（ 四）胸腔穿刺 第1次诊断性穿刺及排液后，如无压迫症状，不需要再穿刺。目前多不主张胸腔内注入抗结核药。但如有结核性脓胸，可考虑反复穿刺并注入10%～25%pas1ml,inh25mg或sm 25mg。
（ 五）积液吸收后，拍x 线胸片找原发病灶。