巨大胎儿_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:49:36
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胎儿体重≥4000g称为巨大儿。通过正常产道常发生困难，发生肩性难产机会多，需手术助产，处理不当可发生软产道损伤或子宫破裂。
巨大儿可能与下列因素有关
1.遗传因素：父母身材高大者，可能有较大的胎儿。产妇孕前体重>.65kg以上， 常发生巨大儿。
2. 产次，临床统计发现，胎儿体重随孕妇胎次，孕龄有所增加。
3. 营养：妊期营养过盛与胎儿体重有一定的关系，要求妊期营养成分合理搭配。
4.轻型糖尿病患者，常可分娩巨大儿， 胎儿软骨发育不良，胎儿甲状腺功能低下， 也可致巨大儿，畸形儿。
5. 过期妊娠，胎盘功能良好，继续发育者可有巨大儿。
【诊断】
1. 病史及全身状况：有巨大儿的分娩史，肥胖、糖尿病患者，有分娩巨大儿的可能。
2. 腹部检查：妊娠图宫高在第90百分位以上，宫高>.40cm 或宫高加腹围≥140cm提示有巨大儿可能。
注意胎先露的高低，羊水量的多少，产妇腹壁脂肪的厚薄，胎方位，子宫在腹腔朝前后，充分估计胎儿的体重=(宫高-n) ×155=克数。n为常数，胎头浮n=13，胎头稍入n=12，头定n=11。
3.b超：双顶径≥9.5cm有巨大儿可能， 若胸肩径明显大于双顶径者发生肩性难产可能性大。
【治疗】
1. 孕期处理：孕期发现胎儿偏大或巨大儿史应排除糖尿病。一经证实积极控血糖。孕36周后酌情择期结束妊娠。
2. 分娩期处理
（1）有巨大儿可能者，在分娩过程严密观察产程，产时监护，不宜试产过久。
（2）临产及第一产程因巨大儿可导致宫缩乏力，胎头入盆困难者可行剖宫产。Ⅱ产程胎头下降停滞在棘下2cm以上，产瘤大应行剖宫产。先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳助娩。要警惕肩难产。
3. 肩难产的处理：胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。胎胸受压不能呼吸，需要正确而快速的处理，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液快速查清肩难产的因素，做好抢救新生儿的准备，给o2吸入复苏等，选两侧阻滞麻醉产道松弛，做足够大的会阴切开。
肩难产可采取以下手法：
1. 屈曲大腿助产法：全产妇尽量向上屈曲大腿，使双腿贴腹壁，双手抱腿或抱膝使腰骶段脊柱弯曲度缩小，缩小骨盆倾斜度，耻骨联合可升高数厘米，使嵌顿于耻联后的前肩自然松弛而娩出。
2. 压前肩法。在耻联上方向胎儿前肩稍加压有助于嵌顿的前肩娩出。
3. 旋肩法：助产者伸手入阴道，放在胎肩峰与胎胛间，握其后肩促向胸部方向转动，另一手置胎儿前肩部，双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松动，得以娩出，也可将后肩旋转180°，在旋转过程娩出后肩。忌牵拉胎头过猛或旋转儿颈以免臂丛神经损伤。
4.先牵出后臂娩出后肩法：助产者手顺骶道进入阴道，以中、食二指压后肘窝，使胎儿屈前臂，握住一手臂，沿胎儿胸、面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及上肢后将胎肩旋至骨盆斜径上，再牵拉胎头助前肩入盆后娩出。
5.以上处理无效时，可剪断胎儿锁骨， 缩小肩径而娩出，勿伤及下方血管，娩出后缝合软组织，按锁骨骨折处理。（ 术前要同家属说清情况，征得家属同意）。
6.产后预防出血与感染，常规详细检查产道有无损伤。
附：关于剖宫产的一些问题
剖宫产是解除孕妇及胎儿危急状态的有效方法之一，也是解决难产最终最有效的一种手段，但剖宫产有一定并发症，应用不当可导致母儿损伤，甚至危及生命。产科工作中常出现两种倾向，一种认为剖宫产轻而易举、安全，可取代一切难产手术，不做认真检查分析，轻率施术；另一种母儿确实存在危险，急需手术，而犹豫不决，坐失良机。所以如何正确使用剖宫产手术，是产科工作者日常工作中极为重要的问题。
一、指征
（ 一）难产性因素：由于产道、产力、胎儿异常导致难产，需行剖宫产结束分娩。
1. 头盆不称：包括骨盆狭窄、畸形、胎儿过大、胎儿大小与骨盆不适应。
（1）骨盆入口不称：扁平骨盆、胎儿偏
大，需严格试产，失败后才行剖宫产。
(2)中骨盆不称:从骨棘间径<.9.5cm,试产中宫口开8一9cm，先露停止在s 2cm以上或宫口开全先露仍不下降，耻骨联合上一指可触及胎头颈沟，宜行剖宫产。
（3）骨盆出口不称：骶尾关节固定，尾骨向前翘起，出口前后径短。
2.胎头位置异常：高直后位，前不均倾位、额后位、颏后位为绝对手术指征，持续性枕后位、枕横位，胎头下降停滞。
3. 胎位异常：不能纠正的横位、臀位。
4. 软产道异常（1）软产道疤痕、畸形。（2）宫颈癌。（3）宫颈肌瘤，卵巢囊肿，阻碍先露下降。
5.产力异常；经处理无效。
（ 二）非难产性因素：妊娠期、分娩期母儿合并症、急需结束妊娠。1.胎儿窘迫。
2. 产前出血，前置胎盘，胎盘早剥，短期内不能从阴道分娩者。
3. 重度妊高征：经治疗效果不好者。
4. 过期妊娠，引产失败，nst 无反应， oct提示晚减，评分≤5分。
5. 羊水过少，高年初产妇宝贝儿。
6. 妊娠合并糖尿病，心脏病等不宜进气者。
7. 疤痕子宫无试产条件者。
（ 三）剖宫产同时行子宫切除术指征
1. 重度胎盘早剥致子宫卒中，经处理无效。
2. 产后大出血，经多种处理无效者。
3. 经产妇宫腔严重感染者。