急性盆腔炎_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:50:46
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盆腔炎症性疾病
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎症性疾病（pid）。盆腔炎包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。由于盆腔内生殖器的解剖特点，发生炎症时，往往上述部位炎症同时存在或互相蔓延。几乎所有的pid 都由上行感染所致，病原体从阴道经宫颈上行到子宫及附件引起炎症。最重要的病原体为沙眼衣原体和4 或淋病奈瑟菌。引起pid 的其它病原体还有需氧或兼性厌氧菌（如链球菌、大肠埃希菌及流感嗜血杆菌）、厌氧菌（如拟杆菌、消化链球菌及消化菌）、人型支原体及解脲脲原体等。
pid 的并发症和后遗症：
1.不育症。1次盆腔炎发作者不育症发生率为10%.2次盆腔炎发作者不育症发生率为25%.3次及3次以上盆腔炎发作者不育症发生率为50%.
2.异位妊娠。发生率为1/200~1/20.
3.慢性盆腔疼痛:其发生与输卵管-卵巢脓肿、大网膜及肠管粘连有关。
4.腹膜炎。
5.输卵管-卵巢脓肿。
6.败血症。
7.肠梗阻。

急性盆腔炎

由于性传播疾病流行及宫内节育器（iud）应用增多，盆腔炎性疾病发病率逐渐增高。与盆腔炎发病有关的因素有：盆腔炎史、性传播疾病、性传播疾病史、多性伴侣、使用iud避孕及使用阴道棉塞等。
【诊断】
（一）症状和体征
a. 症状：发热，下腹部疼痛，白带增多。
b. 体征
白带增多和/或黏液脓性子宫颈内膜炎。宫颈举痛，盆腔器官压痛，附件包块和压痛。（体温≥38℃）
（二）辅助检查
c反应蛋白升高.
血沉增快(≥20mm/h) .
白细胞总数升高(≥10.5×109/l) .
特异性病原体，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。
b超检查发现盆腔炎性包块:
腹腔镜确诊腹腔镜检查对盆腔炎诊断的特异性可达100%，并可在腹腔镜下采集标本进行病原体检测。
盆腔炎临床误诊率达35%。长期以来，一直按下腹痛、附件区压痛及子宫颈举痛三联症，或加发热诊断盆腔炎。最近注意到盆腔炎的症状和体征变异范围很大，有些盆腔炎患者可没有症状，延误诊断和治疗常导致盆腔炎后遗症发生。
【治疗】
（一）急性pid治疗的目的包括纠正现有症状、体征及防止后遗症发生。药物治疗分门诊治疗方案和住院治疗方案。
（二）住院治疗的指征
1.诊断不明确:
2.外科急症表现，例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者.
3.可疑为盆腔脓肿.
4.病情严重，不适于门诊处理者.
5.患者为孕妇.
6.患者为青春期前儿童或青少年.
7.不能遵循或耐受门诊治疗的患者.
8.经门诊治疗无效的患者.
9.抗生素治疗开始后，经临床动态观察72小时，仍不能作出分类的患者。对青少年患者，应给予特别关照，因为该年龄组的患者，对治疗的服从性难以预计，而远期后遗症（例如不育）又特别严重。
（三）支持疗法
1.卧床休息，取半卧位。
2.注意营养及液体摄入。
3.纠正水电解质及酸碱平衡。
4.高热时物理降温，缓慢滴注5%葡萄糖生理盐水。
5.避免不必要的盆腔检查及阴道灌洗。
6.必要时少量输血。
（四）抗生素治疗
最好根据药敏试验选用抗生素。然而治疗往往需在得到细菌培养结果出来之前开始，因此必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择的抗生素必需同时对需氧菌（包括淋病瑟菌）、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。对轻度感染可选择口服抗生素，对中重度感染应选择静脉滴注或肌内注射抗生素。常需联合用药，广谱青霉素如氧哌嗪青霉素、阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸；头孢菌素如头孢唑林、头孢曲嗪、头孢西丁或舒巴坦/ 头孢哌酮（舒普深）；氨基糖甙类如庆大霉素；针对厌氧菌的抗生素包括甲硝唑或替硝唑等；针对沙眼衣原体感染的抗生素包括：四环素类如强力霉素或米诺环素及大环内酯类：如红霉素等。亚胺培南/西司他丁（泰能）对常见的耐药细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等具有杀灭作用，仅限用于严重感染。以下为治疗盆腔炎常用抗生素用药方法：
1.青霉素类:如青霉素800万单位/日，静脉滴注，分2次，需加用氨基糖甙类抗生素.或阿莫西林一克拉维酸1.2g/次，3～4次/日。
2.头孢菌素:如头孢唑林2～6g/d，分3次静脉滴注或肌内注射。
3.大环内酯类:如红霉素1.2g，静脉滴注，每日1次，或加用卡那霉素0.5g，肌内注射，每日2次。
4.氨基糖甙类:如庆大霉素16万～32万单位/日，每日分次静脉注射或肌内注射。
5.磺胺类:如复方新诺明1.0g，口服，每日2次。
6.四环素类:如米诺环素100mg，口服，每日2次。
7.脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，可选用甲硝唑500mg，静点，每日2次.或甲硝唑400mg，口服，每日3次.或氯洁霉素300600mg,静脉滴注，每6小时1次，好转后改为300mg，口服，每6小时1次。
(五)美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案(1998年)
诊治疗方案1
头孢西丁2g,肌内注射，共1次.加丙磺舒1 g,口服，共1次。或头孢三嗪250mg，肌内注射，共1次。或其他三代头孢如头孢噻肟、或头孢唑肟以上均加强力霉素100mg，口服，2次
/日，共14天。
诊治疗方案2
氧氟沙星400nag，口服，2次/日，共14天；加氯洁霉素450mg，口服，4次/日，共14天.
或加甲硝唑500mg，口服，2次/日，共14天。
住院治疗方案1
头孢西丁2g，静脉滴注，每6小时1次.或头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次. 以上均加强力霉素，100mg，静注，每12小时1次。
上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服，2次/日，至14天。
住院治疗方案2
氯洁霉素900mg，静脉滴注，每8小时1次. 加庆大霉素2000单位/kg(负荷量)，静脉滴注或肌内注射.之后以1 500单位/kg,静脉滴注或肌内注射，每8小时1次。
上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上，之后继用强力霉素，100mg，口服，2次/日，至14天.或氯洁霉素450mg，口服，4次/日，至14天。
（六）随诊及其他
病人（特别是门诊患者）随诊是处理的一个很重要部分，应在治疗开始24至48小时对病人进行疗效评价。在患者病情无改善或加重时，首先应重新考虑诊断，而不是增加或更换抗生素，可进行b超或腹腔镜检查，并应将患者收住院治疗。
(七)如果患者应用宫内节育器避孕，在抗生素治疗开始后应摘除，有std史妇女尽量不用iud避孕。
(八)需要对患者性伴侣进行检查，至少应按无并发症淋病及沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。
(七)手术治疗
1.有盆腔脓肿或盆腔腹膜炎时，应选择最佳部位切开引流。可以经阴道后弯隆或腹部。
2.当药物治疗后炎症局限致输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿时，可于体温正常2周时实行腹部手术，切除病灶。
3.治疗过程中有脓肿破裂，腹膜炎或中毒性休克时，应急诊手术。