急进型高血压病_心血管内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:46:14
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高血压是一种常见的临床综合征。在未使用抗高血压药物的情况下，凡收缩压≥18.7kpa ( 140mmhg)和(或)舒张压≥12kpa(90mmhg )，即可诊断为高血压。根据高血压的病因不同，将其分为原发性和继发性两大类，前者称为原发性高血压，亦称为高血压病；后者称为继发性高血压，亦称为症状性高血压。临床上以原发性高血压多见，约占所有高血压患者的90%。

高血压病是指病因尚未明确，以动脉血压升高为主要表现的一种独立疾病，能引起动脉、脑、心和肾脏等器官的损害。临床上将其分为缓进型高血压病和急进型高血压病2型。本病发病率为11.88%，地区差异很大，是一种严重危害人民健康的常见病和多发病。
【诊断】
1. 症状及体征
（1）缓进型高血压病：起病隐匿，病程进展缓慢。早期很少有症状，往往体检时才被发现。常见表现有：①头晕、头痛、头胀、耳鸣、眼花、失眠和颈项板紧。视网膜可见动脉痉挛、变细、动静脉交叉压迫、渗出、出血或视神经乳头水肿。在高血压病病程中，由于全身细小动脉一时性强烈痉挛，血压可急剧增高并出现剧烈头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、多汗、口干、面色苍白或潮红、视力模糊、手足颤动等表现，此称为高血压危象。有些患者脑血管严重而持久的痉挛，引起脑血液循环急性障碍，除血压突然显著升高外，伴有剧烈头痛、呕吐、黑矇、烦躁、抽搐、昏迷和视神经乳头水肿，此称为高血压脑病。②疾病早期心悸、气短不明显。长期高血压可出现心肌肥厚和心脏增大，心尖呈抬举样搏动，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进，可呈金属音，心尖部有吹风样收缩期杂音。并发心力衰竭时，除有心慌、气短外，可听到舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音增强。③早期无明显泌尿系统症状，当有肾功能减退时，可出现多尿、夜尿和血尿。
（2）急进型高血压病：多见于青年和中年人，病情严重，发展迅速，常于数月或1～2年内出现严重的脑、心、肾损害。以血压显著增高、视网膜病变和肾功能衰竭力特点。某些缓进型高血压病和症状性高血压的患者，也可在病程某一阶段转变为急进型。
2. 辅助检查
（1）尿液检查：早期正常或有少量蛋白和红细胞。晚期尿比重低，有大量蛋白、红细胞和管型。尿浓缩和稀释功能减退，酚红排泄量减低，常伴随血肌酐和尿素氮增高。
（2）x线检查：主动脉纡曲延长或扩张，并发高血压性心脏病时，左心室增大，心脏呈靴型改变。
（3）二维超声检查：①早期左室壁搏动增强。②左房略大。③左室壁对称性肥厚。脉冲多普勒二尖瓣口取样呈舒张末期血流速度大于舒张早期，提示左室顺应性下降。
（4）心电图检查：常有左心室肥厚伴劳损。
（5）血浆肾素活性测定：约30%患者降低，20%患者增高，水平不一。
3. 高血压病的分级标准 who和国际高血压学会认为1、2、3期这一术语有随时间、病情进展之含义，故以级替代期为好。目前，我国已采用1999年高血压分级的概念。其分为1、2、3 级的标准见表1-4。
表1－4 血压水平的定义和分级
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类别 收缩压 舒张压
kpa(mmhg) kpa(mmhg)
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理想血压 <.16.0(<.120) <.10.7(<.80)

正常血压 <.17.3(<.130) <.11.3(<.85)

正常偏高血压 17.3～18.5（130～139） 11.3～11.9（85～89）

一级高血压(轻度) 18.7～21.2（140～159） 12.0～13.2（90～99）

亚组：临界高血压 18.7～19.9（140～149） 12.0～12.5（90～94）

二级高血压(中度) 21.3～23.9（160～179） 13.3～14.5（100～109）

三级高血压(重度) ≥24.0（≥180） ≥14.7（≥110）

单纯收缩期高血压 ≥18.7（≥140） <.12.0(<.90)

亚组：临界单纯收缩期高血压 18.7～19.99140～149） <.12.0(<.90)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 注：1mmhg=0.133kpa
需要说明的是：①既往who与国际高血压学会所用的“轻度、中度、重度高血压”，分别与“1、2、3级”高血压相对应。②以往常用的术语临界高血压现改为高血压1 级的一个亚组。③收缩压和舒张压于不同分级时，应选择较高的级别作为该个体的血压分级。④目前仍将收缩压≥18.7kpa(140mmhg)和舒张压<.12kpa(90mmhg)列为单纯性收缩期高血压，但将收缩压在18.7～19.8kpa(140～149mmhg )，舒张压<.12kpa(90mmhg)者列为临界性单纯性收缩期高血压。
4.高血压的心血管危险性分层 关于对高血压病的病情分析已不再采用分期方法，代之以血压水平结合危险因素、靶器官损害和相关的临床情况，将高血压病患者分为低危险组、中度危险组、高危险组和极高危险组。这有利于高血压病患者的治疗和预后的评估，各组的确定条件如下：
（1）低危险组：,<.55岁男性和,<.65岁女性高血压患者，无危险因素，亦无靶器官损害（tod）和有关临床情况（ccd），临界高血压的病人危险性特别低。
（2）中度危险组：包括不同血压水平和危险因素1～2级患者，除糖尿病外，有1 个或1 个以上危险因素，无tod和ccd。
（3）高危险组：包括危险因素3 个，有糖尿病或靶器官损害的1 或2级患者，以及不伴其他危险因素的3级高血压患者；tod 或ccd 和（或）糖尿病伴或不伴有其他危险因素。
（4）极高危险组：3 级高血压患者，有1个或1个以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾患的所有患者。影响预后的危险因素和定量预后的危险分层见表1-5、表1-6。
表1－5 影响高血压病预后的因素
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心血管疾病的危险因素 靶器官损害Δ 并存的临床情况＊
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1.用于危险性分层的危险因素 左心室肥厚（心电图、超声心动图或x线） 脑血管疾病

收缩压和舒张压的水平（1～3级） 蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 缺血性卒中
106～177umol/l(1.2～2.0mg/dl)

男性>.55岁 超声或x线证实有动脉粥样斑块 脑出血 （颈、髂、股或主动脉）

女性>.65岁 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 短暂性脑缺血发作（tia）

吸烟 心脏疾病

总胆固醇>.5.72mmol/l(220mg/dl) 心肌梗死

糖尿病 心绞痛

早发心血管疾病家族史 冠状动脉血运重建
（发病年龄男<.55岁，女<.65岁）

充血性心力衰竭

2.加重预后的其他危险因素 肾脏疾病

高密度脂蛋白胆固醇降低 糖尿病肾病

低密度脂蛋白胆固醇升高 肾功能衰竭（血肌酐浓度>.177umol/l或
2.0mg/dl）

糖尿病伴微量蛋白尿 血管疾病

葡萄糖耐量减低 主动脉夹层

肥胖 症状性动脉疾病

以静息为主的生活方式 重度高血压性视网膜病变

血浆纤维蛋白原增高 出血或渗出

视乳头水肿
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注:△靶器官损害相当于以前who的Ⅱ期高血压.＊并存的临床情况相当于以前who的Ⅱ期高血压

表1一6 定量预后的危险分层
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血压kpa(mmhg)
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1级(轻度) 2级(中度) 3级(重度)
其他危险因素和病史 18.7～21.2(140～159)/ 21.3～23.9(160～179)/
12～13.2(90～99) 13.3～14.5(100～109) ≥24/14.7(≥180/110)
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1.无其他危险因素 低危 中危 高危

2.1～2个危险因素 中危 中危 极高危

3.≥3个危险因素或靶 高危 高危 极高危
器官或糖尿病

4.有临床表现的心血 极高危 极高危 极高危
管、肾脏疾病
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5. 排除症状性高血压 对高血压患者必须详细询问病史、体格检查和做辅助检查。注意与各种继发性高血压相鉴别，在排除继发性高血压后，方可诊断为高血压病。
【治疗】
1.非药物治疗
（1）适应证：①Ⅰ级高血压的低危患者。②无其他危险因素的Ⅱ级高血压的中危组患者。③血压在正常值高限的青年人中有阳性家族史者。
(2)治疗措施:①限制钠盐摄入，每天净量6g.②肥胖者，控制饮食，减轻体重，体重指数应控制在24以下。③注意劳逸结合，保证足够睡眠时间，必要时服地西泮(安定)等镇静剂。④打太极拳和适当的体育锻炼。⑤戒烟限酒，主张不吸烟，最好亦不饮酒。如要饮酒，每天饮酒的酒精含量应在20g以下。⑥心理平衡，保持乐观的心态。。
2.药物治疗
(1)适应证:①经非药物治疗措施无效者。②高危和极高危组高血压病患者。③有危险因素的中危组患者。
(2)常用降压药:①肾上腺素能受体阻滞剂。常用β一受体阻滞剂:美托洛尔50mg, 1～2次/日，口服.比索洛尔2.5mg5mg, 1次/日，口服.阿替洛尔25mg, 1～2次/日，口服。α-受体阻滞剂：哌唑嗪0.5mg～1mg，试服，如无反应，则给1mg,3次/日，口服。亦可服酚妥拉明25 mg～50mg, 3次/日。具有α和β-受体联合阻滞作用药：拉贝洛尔（柳胺苄心定）100mg～200mg, 3次/日，口服；卡维地洛l0mg, 2～3次/日，口服。②利尿降压药。常用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg, 2～3次/日，口服；氯噻酮12.5mg～25 mg, 1次/日，口服；呋塞米20mg, 1～2次/日，口服；氯苯蝶啶50mg, 2～3次/日，口服；吲哒帕胺1.25mg～2.5mg, 1次/日。③钙通道阻滞剂。选用硝苯地平缓释片10mg～20mg, 1～2次/日，口服；尼群地平10mg～20mg,2～3次/日，口服；佩尔地平40mg,1～2次/日，口服；氨氯地平5mg，1次/日，口服；地尔硫30mg～60mg,3次/日，口服；维拉帕米缓释片120mg～240mg,1次/日，口服。④血管紧张素转换酶抑制剂。常用卡托普利12.5mg～25mg,3次/日，口服；依那普利10mg～20mg,1～2次/日，口服；西拉普利2.5mg～1mg,1次/日，口服；苯那普利10mg～20,1次/日，口服。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。可用氯沙坦50mg～100mg,1次/日，口服；缬沙坦80mg～160mg,1次/日，口服。⑥中医中药治疗。常根据辨证施治原则组方，单味有效中药有臭梧桐、野菊花、罗布麻叶、钩藤、地龙等。
（3）药物治疗原则：①个体化用药。降压药选择因人而异，有针对性对抗主要升压因素。根据患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损害和并存的临床情况酌情选用降压药物，可防治高血压并发症，提高患者的生活质量。②联合用药。发挥药物协同作用，减少药物剂量和副作用。目前推荐药物组合是：血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂；钙拮抗剂与β-受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂；α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂；利尿剂与β-受体阻滞剂。联合用药选择方法以病情为依据。③长期用药。高血压病患者一般须长期治疗，甚至要终身治疗。患者经确诊为高血压后，若自行停药，其血压或迟或早复升到治疗前水平。但患者血压若已长期控制，可以适当减少药物用量，并密切监测血压，防止血压回升。
（4）高血压危象和高血压脑病的治疗：①一般处理。卧床休息，避免躁动，抬高床头，吸氧。②迅速降压。硝普钠以100ug/ml浓度静脉滴注，剂量范围每分钟0.25ug～10ug/kg，从小剂量开始，逐渐加大剂量。总剂量一般25mg～50mg，使血压控制在18.7/12kpa（140/90mmhg）为宜。硝酸甘油5mg～20mg，加入5%&.葡萄糖液250ml～500ml内，按30ug～50ug/分钟速度静脉滴入。酚妥拉明5mg～10mg，加入10%&.葡萄糖液20ml内静脉缓慢注射，待血压下降后，改用10mg～20mg，加入5%葡萄糖液250ml 内，以30滴/分钟速度滴注，维持降压效果。佩尔地平30mg，用5%葡萄糖250m1稀释溶解，以1.5mg～3mg/小时的速度静脉滴注，注意根据降压效果调整滴速。依那普利2.5mg 静脉缓慢注射，用药后5分钟即有降压作用，1小时后就有显著降压效果。此外，还可以采用舌下含服尼群地平lomg, 5分钟后可产生降压效果。拉西地平4mg，嚼碎后舌下含服，10分钟可出现明显降压效应。卡托普利12.5mg～25mg，舌下含服，5分钟后血压开始下降，30分钟后血压可降至预期水平。③制止抽搐。地西泮（安定）10mg～20mg，静注。必要时10%水合氯醛10ml～15ml，保留灌肠。④降低颅内压。呋塞米（速尿）20mg～40mg 或依他尼酸（利尿酸钠）25mg～50mg，加入5%葡萄糖液20ml，静注。亦可用20%甘露醇或25%山梨醇250ml，快速静滴。