09年临床执业医师辅导：常见症状与体征—腹水临床执业医师考试

文章作者 100test 发表时间 2009:08:11 22:26:02
来源 100Test.Com百考试题网

　　正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml.腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。引起腹水的病因较多，临床上最常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。一般腹水达1000～1500ml才能叩出移动性浊音。

　　一、常见病因

　　1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。

　　2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。

　　3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。

　　4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。

　　5.营养不良：低蛋白血症、维生素B1缺乏。

　　6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

　　7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

　　8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。本文来源:百考试题网

　　9.其他：甲状腺功能减低。

　　根据腹水形成的原因及性质，可分为漏出液和渗出液两类。漏出液为非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出液为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、化学性刺激（胆汁、胰液等）。此外尚可见于恶性肿瘤。

　　二、发生机制

　　腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少，吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤，丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。

　　三、诊断检查

　　腹水量较少者，临床症状和体征可不明显；大量腹水时可出现腹胀，压迫膈肌时可出现呼吸困难。查体发现腹部膨隆、脐平甚至脐突出，移动性浊音阳性。应注意与胃肠胀气及巨大卵巢囊肿等鉴别。

　　（一）常规检查

　　1.颜色：漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血性腹水多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。

　　2.透明度：漏出液多透明；渗出液呈不同程度的混浊。

　　3.比重：漏出液比重多低于1.018；渗出液比重多高于1.018.

　　4.凝固性漏出液一般不凝固；渗出液易于凝固。

　　5.pH：结核性腹水pH常<.7.30；急性胰腺炎所致腹水的pH>.7.30；若pH>.7.40，应考虑恶性腹水。

　　6.细胞计数：漏出液的细胞数较少，常低于100×106／L，渗出液细胞较多，常高于500×106／L；血性腹水时，红细胞数高达5×1010／L以上。

　　7.细胞分类：中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主多为结核性或恶性腹水；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多有结核或恶性肿瘤所致。

　　（二）生化检查

　　1.粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。

　　2.蛋白定量试验漏出液：蛋白总量多在25g／L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g／L以上。血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG），是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g／L提示门脉高压性腹水，SAAG<.11g／L则为非门脉高压性腹水。

　　3.葡萄糖测定：漏出液中葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖减少。癌性腹水时葡萄糖含量可与血糖相似，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。

　　4.类脂测定：乳糜性腹水呈乳状混浊。苏丹Ⅲ染色成红色。甘油三酯含量较高（>.4.25mmol／L），但胆固醇含量不高。

　　5.酶活性测定

　　（1）乳酸脱氢酶（LDH）：漏出液中活性与血清相似；渗出液中活性增高，大于200IU／L，且腹水LDH／血清LDH比值大于0.6.腹水中LDH活性以腹膜癌最高，可大于500IU／L，其次为腹膜炎，结核性腹水略高于正常血清。

　　（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高。

　　（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化脓性积液最高，其次为结核性积液，其他性质积液一般低于10mg／L.

　　（4）腺苷脱氨酶（ADA）：一般不超过45IU／L，结核性腹膜炎时增高。

　　6.癌胚抗原（CEA）测定：癌性腹水时多>.5μg／L；良性腹水时多<.5μg／L.

　　（三）细胞学检查

　　检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。

　　（四）细菌学检查

　　腹水涂片染色查找病原菌，必要时可进行细菌培养或动物接种，有助于病原诊断。

　　四、常见疾病的鉴别诊断

　　（一）结核性腹膜炎来源：考试大的美女编辑们

　　诊断依据：①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块；腹部压痛或（和）腹壁柔韧感；③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；⑤结核菌素试验呈强阳性。

　　结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。腹水为草黄色渗出液，少数为淡血性，偶为乳糜性，以淋巴细胞为主。腹水ADA活性增高。本病的腹水一般细菌培养结果为阴性，腹水浓缩找结核菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种的阳性率可达50％以上，但费时较长。腹腔镜检查对诊断困难者有确诊价值。一般适用于有游离腹水的病人，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连应属禁忌。

　　（二）肝硬化腹水

　　失代偿期病人75％以上有腹水。形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素或全身因素有关：①门静脉压力增高，超过30mmH2O时；②低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L；③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多；④继发性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌增多；⑥有效循环血量不足。

　　失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低钠血症和低尿钠；④肾无重要病理改变。

　　腹水检查：一般为漏出液：①并发自发性腹膜炎时，腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在500×106／L以上。其中多形核白细胞（PMN）计数大于250×106／L.致病菌多为革兰阴性杆菌，应做腹水细菌培养，以明确诊断，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。②并发结核性腹膜炎时，腹水性质可介于渗出液和漏出液之间，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性。③合并原发性肝癌时，腹水多为血性，应做细胞学检查。

　　（三）腹腔恶性肿瘤

　　包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法。腹水CEA增高。可通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶，但亦有一些原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移者。

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