2009年临床执业助理医师:脊柱结核临床助理执业医师考试

文章作者 100test 发表时间 2009:09:12 08:26:29
来源 100Test.Com百考试题网


  脊柱结核(tuberculosis of spine)占全身骨关节结核首位(40%~50%),绝大多数为椎体结核,椎弓结核只占1%。病变常累及1个椎体,偶有跳跃型病变。

  按原发灶的部位,椎体结核可分三种类型。①中心型:多见于儿童,病变开始于椎体松质骨,以破坏为主,椎体很易被压缩,椎间隙尚存在。②边缘型(椎间型):多见于成人,起病靠近椎间盘的椎体骨骺区,迅速侵犯椎间盘,使椎间盘变窄。③骨膜下型:起病于骨膜下,脓液沿前纵韧带上下蔓延,造成椎体边缘性破坏,可同时累及多个椎体。

  当病情发展到晚期多有椎体和间隙破坏,脓肿,死骨形成,椎间盘脱位,甚至椎体移位造成神经根或脊椎压迫。

  临床表现

  1.症状、体征:起病缓慢,有低热、疲倦,消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状,儿童常有夜啼,呆滞或性情急躁等。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛,休息后症状减轻,劳累后则加重,早期疼痛不会影响睡眠,病程长者夜间也会疼痛,颈椎结核除有颈部疼痛外的还有上肢麻等神经根受刺激的表现,咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重,神经根受压时则疼痛剧烈,如果疼痛明显,病人常用双手长住下颌,头前倾、颈部缩短,姿势十分典型,有咽后壁肿胀者妨碍呼吸与吞咽,睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。胸椎结核有背痛症状,必须注意,下胸椎病变的疼痛有时百万为腰骶部疼痛,脊柱后突十分常见,粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊。腰椎结核病人在站立与行走时,往往用双手托住腰部,头及躯干向后倾,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力,病人从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲下才能取物,称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧,检查者用提起患儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提,如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失。 后期病人有腰大肌脓肿形成,可在腰三角,髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿,腰椎结核者脊柱后突通常不严重,从胸椎到骶脊,沿着骶棘肌两侧,用手指顺利按摩,亦能发觉轻度后突畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。

  2.影像学表现

  ⑴结核病变常发生于椎体近椎间盘处的松质骨内,在附件者很少见。病变很快破坏松质骨,致椎体受压而呈楔状压缩。

  ⑵因结核病变绝大部分在椎体上或下缘,软骨在极早期就被破坏,病变侵入椎间盘使其破坏变窄。

  ⑶病变继续破坏相邻椎体边缘,进而扩展到两个椎体的范围,严重时可使一个椎体嵌入另一个椎体中。广泛的病变可以使几个被破坏的椎体融合在一起而不易分清,此时病变区常明显后突。

  ⑷脊柱结核极易产生冷脓疡,在胸椎旁最易显示,可呈梭形或三角形。腰椎脓疡则呈腰大肌阴影增宽、凸出,但因受肠内容物干扰,常不易观察。在颈椎,脓疡引起颈前软组织影增厚凸出,又因气管中的气体可形成良好对比,故需在侧位观察。长期后,冷脓疡可产生钙化,有时相当明显。

  医技检查

  1.病史及一般体检同骨与关节结核。尤其应注意有无姿势异常、脊柱后凸畸形及活动受限。儿童应行拾物试验。仔细检查有无寒性脓肿,颈椎结核应检查咽后壁、颈部及锁骨上窝,胸椎结核应检查脊柱两旁,腰椎结核应检查髂窝、腰三角、腹股沟及大腿根部内侧。 来源:

  2.化验检查同骨与关节结核。

  3.常规摄X线片并着重观察有无脊柱生理曲度及椎体形状改变,有无椎间隙狭窄,椎体、椎弓有无破坏,椎前、椎旁软组织阴影是否增大。

  4.CT检查或MRI检查可有助于检查病变范围、椎管内病变及脊髓受压情况。

  诊断依据

  1.有肺结核病史或与结核病人接触史。

  2.有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

  3.脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形。脊柱活动受限,拾物试验阳性。

  4.可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外,还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃,可形成窦道,长期不愈。

  5.脊椎结核合并截瘫者,在脊髓受压平面以下出现不全或完全截瘫。

  6.结核病变活动期血沉增快。 源:www.examda.com

  7.脊椎X线正侧位摄片,显示椎体不规则骨质破坏,或有椎体塌陷、空洞、死骨形成,椎间隙变窄或消失,椎旁有寒性脓肿阴影。

  8.CT检查或MRI检查可显示病变范围、椎管内病变及脊髓受压情况。

  五、容易误诊的疾病

  早期仅有椎间隙狭窄时,需与正常变异区别;主要涉及一个椎体时,需与化脓性脊椎炎及滑膜肉瘤鉴别。

  治疗原则

  1.一般治疗同骨关节结核。 来源:

  2.手术治疗

  ⑴后路脊柱融合术:适应证:①椎体病变已静止但脊柱不稳定。②前路植骨失败或不坚固。③病灶清除术时未作前路植骨并有脊柱不稳定。

  ⑵病灶清除术:①颈椎病灶清除术。②胸椎病灶清除术。③胸腰椎病灶清除术:适用于胸11~12,及腰:椎体结核。一般采用气管内插管全身麻醉。体位侧卧呈60°,作胸腰联合切口(类似肾切口),必要时切除第11、12肋骨,切断膈肌附着部,将肾推向前方,显示椎旁脓肿,结扎腰动脉进入病灶,彻底清除病灶后如椎体破坏严重,可行椎体间植骨。④腰椎病灶清除术:适用腰3~5和骶1椎体结核。硬膜外或全身麻醉后于仰卧位经倒八字形切口。切开腹壁至腹膜外,推开腹膜可显露椎体前方和脓肿,如对侧有病灶可在对侧再作切口。

  3.治愈标准

  ⑴全身情况良好,局部症状消失,血沉正常。无截瘫。 采集者退散

  ⑵手术后伤口愈合,功能基本恢复。 百考试题-全国最大教育类网站(www.Examda。com)

  ⑶X线摄片显示骨愈合良好。

  4.好转标准:全身情况及局部症状均好转,血沉正常或接近正常;截瘫部分恢复;X线摄片显示病变有好转但未完全愈合。

  预防

  积极控制身体其他部位的感染。

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