病历分析例题——急性黄疸型肝炎

文章作者 100test 发表时间 2007:01:06 18:41:55
来源 100Test.Com百考试题网

［病例摘要］

　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红
细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素( )， 尿胆原( )，大便颜色加深， 隐血(-)
　
［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

二、鉴别诊断(5分)
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型
　　2.溶血性黄疸
　　3.肝外阻塞性黄疸

三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能（包括血胆红素）
　　2.肝炎病毒学指标
　　3.腹部B超　　　　　　　

四、治疗原则(3分)
　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　
　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　
　　3.护肝药物　
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