白细胞减少症

文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:35:32
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width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="7" style="BORDER-COLLAPSE: collapse"> 名称白细胞减少症 所属科室血液内科 病因

　 粒细胞在骨髓中生长，来自粒－单细胞祖细胞（CFU－GM）。原始粒细胞、早幼粒细胞及中幼粒细胞都具有分裂能力，属骨髓分裂池。晚幼粒细胞不再分裂，发育成熟至分叶核后，积存于骨髓贮备池，等待释放。血中粒细胞一半在循环池，另一半聚集在血管壁边缘池。外周血粒细胞主要来自循环池。因此，循环池粒细胞的数量取决于：干细胞分化增殖能力，有效贮备量，释放速度，血中破坏程度，流动细胞与血管壁聚集细胞比例，以及组织中所需细胞量。
　

病理

按粒细胞动力学和病理生理，本症可分为四大类：

（一）骨髓损伤中性粒细胞生成减少，正常成人每日在骨髓内生成大量的中性粒细胞，约1011个以上。集落刺激因子IL-3、GM-CSF能促使G0期造血干细胞进入细胞增殖周期，在骨髓增殖池G-CSF特异地诱导粒系祖细胞进一步地增殖和分化。晚幼粒细胞停止了增殖，继续分化成熟为杆状核和中性分叶核细胞。这些细胞在进入四周血液前可在骨髓贮存池内逗留5天左右。由于某些致病因素直接损伤骨髓导致CFU-GM数量或质的异常或使造血功能障碍，常是中性粒细胞减少最多见的原因：

1.药物引起的损伤抗肿瘤药物和免疫抑制剂都可直接杀伤增殖细胞群。药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。药物直接的毒性作用造成粒细胞减少与药物剂量相关。其它多类药物亦可有直接的细胞毒性或通过免疫机制使粒细胞生成减少。

2.化学毒物及放射线化学物苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋等对造血干细胞有毒性作用。X线、&gamma.线和中子能直接损伤造血干细胞和骨髓微环境，造成急性或慢性放射损害，出现粒细胞减少。

3.免疫因素自身免疫性粒细胞减少是自身抗体、T淋巴细胞或自然杀伤细胞作用于粒系分化的不同阶段，致骨髓损伤阻碍粒细胞生成。常见于风湿病和自身免疫性疾病时。某些药物为半抗原进入敏感者体内与粒细胞膜蛋白结合或与血浆蛋白结合成全抗原吸附于粒细胞表面。这些全抗原刺激机体产生相应的抗粒细胞抗体IgG或IgM。当重复用药时引起粒细胞凝集和破坏。这称之为免疫性药物性粒细胞缺乏症。有部分患者对某些药物（磺胺、解热镇痛药、抗生素等）产生过敏反应，除导致粒细胞减少外，还常伴有皮疹、荨麻疹、哮喘、水肿等过敏表现。引起免疫性粒细胞减少者与用药剂量无关。

4.全身感染细菌感染如分支杆菌（非凡是结核杆菌）及病毒感染如肝炎病毒等。

5.异常细胞浸润骨髓癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。

6.细胞成熟障碍--无效造血如叶酸和维生素B12缺乏，影响DNA合成。骨髓造血活跃，但细胞成熟停滞而破坏于骨髓内。某些先天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在着成熟障碍，而致粒细胞减少。

（二）四周循环粒细胞分布异常进入血管内的中性粒细胞仅1/2在循环池内，即随血流循环，另外1/2的中性粒细胞紧贴于毛细血管和毛细血管后小静脉的内皮细胞（边缘池），不随血流循环，故不能在白细胞计数时被检测到。循环池与边缘池之间的粒细胞可相互转换。注射肾上腺素或应激状态下，粒细胞可由边缘池迅速转入循环池，使粒细胞计数明显增高。如边缘池内粒细胞量相对大量增加时可造成假性粒细胞减少，此时粒细胞的生成和利用均正常。全身感染及过敏反应时可引起反应性的获得性假性粒细胞缺乏症。

（三）血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速粒细胞在血管内一般仅数小时（半数逗留期为6h）即移游至血管外而进入组织，执行其防御及清除&ldquo.废物&rdquo.的功能，约1～2天死亡。在细菌、真菌、病毒或立克次体感染，过敏反应等情况下，受粒细胞生成因子GM-CSF和G-CSF的调节，粒细胞的生成率增加，从骨髓释放至外周血及进入组织的粒细胞增多，且吞噬作用和杀菌活性增强。然而严重感染时机体对正常体液刺激，缺乏足够的反应，同时中性粒细胞上一些白细胞粘附分子（CD11/CD18等）与血管内皮细胞上的粘附分子（ICAM-1）被炎症介质所激活，使白细胞易于粘附于血管壁并穿越内皮细胞迁移至组织。最终仍可见血液内有短暂的粒细胞减少。自身免疫性粒细胞减少和脾亢患者粒细胞的消耗可超过了骨髓内的生成能力，可发生粒细胞减少。

（四）混合因素如慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。临床上上述三类白细胞减少常混合存在，宜注重分析。

临床表现 病人可无症状或有非特异性症状，如乏力、纳差、体力减退，并有易感染倾向。是否合并感染视粒细胞减少程度。感染部位以肺、尿路、皮肤等多见。
检查 一、血象
　　白细胞计数多在2～4×.109／L，中性粒细胞绝对值减低。血红蛋白和血小板正常。
　　二、骨髓象
　　一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障碍。有的粒细胞有空泡、中毒颗粒及核固缩等退行性变。骨髓象除了解粒细胞增殖分化情况外，还可明确有无肿瘤细胞转移。
　　三、粒细胞边缘池的检查
　　方法有几种，如用同位素DF32P标记自身中性粒细胞进行检查，结果确切，但受条件限制，难广泛开展。皮下注射肾上腺素0.3mg，中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续20～30分钟，正常时中性粒细胞升高一般不超过1.5～2.0×.109／L，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。
　　四、粒细胞储备的检查
　　方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品，如内毒素、肾上腺皮质激素等，测定用药前后粒细胞上升情况，以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg，5小时后查外周血，若中性粒细胞升高值超过2×.109／L，或静脉注射氢化考的松200mg，3～4小时后外周血中性粒细胞升高值超过5×.109／L，则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。
　　五、白细胞凝集试验和血溶菌霉及溶菌酶指数
　　是检测是否有粒细胞破坏过多的方法，但有假阳性出现。
　　通过以上方法，将粒细胞减少按动力学分类，给治疗提供参考意见。
诊断

一、病史 注重追问中性粒细胞减少的发生速度、持续时间和周期性，及药物、毒物或放射线的接触史。有无急、慢性感染、类风湿关节炎及其他结缔组织病等。有无家族史。

　　二、体检 有无淋巴结、肝、脾大、胸骨压痛及相关疾病的阳性体征和感染病灶。

　　三、实验室检查

　　( 一 ) 血常规 观察粒细胞减少的程度，及是否伴有其他各系细胞减少和异常细胞。对怀疑周期性中性粒细胞减少症者，应每周检查血象 2~3 次，连续 6 周。

　　( 二 ) 骨髓象 观察骨髓增生的程度、粒系各阶段比例及形态改变，可为诊断原发病或寻找中性粒细胞减少的原因提供线索。自身免疫病继发中性粒细胞减少时可见粒细胞减少时可见粒细胞左移，早期细胞代偿性增加。白细胞、转移瘤等可见异常细胞浸润。中毒、药物和严重感染等所致的粒细胞缺乏症，可见粒细胞核固缩，胞浆内中毒性颗粒、空泡增多。再生障碍性贫血者骨髓增生受抑，三系减少。

　　在恢复阶段，骨髓粒系比例增高，原粒及早幼粒细胞增加，外周血的白细胞数也可高达正常值数倍，并且出现早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，呈&ldquo.类白血病反应&rdquo.。

　　( 三 ) 非凡检查

　　1. 肾上腺素试验 肾上腺素促使边缘池的中性粒细胞进入循环池 ， 从而可鉴别假性粒细胞减少。

　　2. 中性粒细胞特异性抗体测定 包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定法等 ，以了解中性粒细胞的免疫状态。

治疗

首先应仔细查找引起粒细胞减少的原因，根据病因选择相应的治疗措施。如因药物引起者，应立即停药。促白细胞生成药物临床应用种类较多，但疗效均难以确定。如维生素B6、利血生可用于各种粒细胞减少症。维生素B4、鲨肝醇、肌苷、脱氧核苷酸、康力龙等对抗癌药、放疗或氯霉素等因素所致的白细胞减少有较好疗效。在病因治疗同时，对上述药物可选择其中1～2种，服用4～6周，观察是否有使白细胞回升效果，切勿认为药物越多越好，而同时使用数种药物。肾上腺皮质激素可促进骨髓释放细胞进入外周血循环，当粒细胞减少是因为免疫因素引起，如系统性红斑狼疮所致时，有较好且持久的疗效。