法律在医疗纠纷中的运用

文章作者 100test 发表时间 2008:04:09 10:01:17
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医疗机构在市场经济的强烈冲击下，由国有向民营锐变的时机已日趋成熟。医疗体制变革、市场经济的发展及法制的深入促使老百姓自我法律保护意识加强。医疗机构为社会提供的产品——服务（更准确地说应该是技术服务）质量优劣正如其它产品一样正越来越倍受百姓的关注。现实生活中，医患双方为维护自已的利益对医疗机构的医疗行为及其后果存在认识上的差异，由此引发医疗纠纷在所难免。为了公正、公平妥善处理或解决医疗纠纷，医患双方将不得不更多依赖于法律。

目前中国法律赋予消费者较多的权利，而对医疗机构的制约相对更为严厉，使得医疗机构法律风险加大。在这种“规范”与“健全”不相称的制度下，医疗机构要最大限度地保护自已，一方面需要依严谨、周全的制度强化管理以预防纠纷的出现，另一方面需要配备专员积极应对已出现的纠纷。
我国调整医疗纠纷的规范性文件主要有全国人大及人大常委会发布的《中华人民共国民法通则》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》，国务院发布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》，卫生部发布的《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构监督管理行政处罚程序》、《医疗人员医德规范及实施办法》、《医疗事故分级标准（试行）》等部门规章，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法解释。此外，还有地方法规、地方规章等。

医疗纠纷在法理上属民法调整范畴，我们将医疗纠纷分为两类，一类是医疗事故纠纷，另一类为非医疗事故的医疗纠纷。


一、 医疗事故纠纷

（一）国务院为调整医疗事故的法律关系专门制定了单行法规即《医疗事故处理条例》。该单行法规在不与民事法律(全国人大或全国人大常委会颁布的)相冲突的情况下，成为司法、行政机关及医患当事人解决和处理医疗事故时的首选适应规范。
医疗事故纠纷以医疗事故的存在为前提，是医患双方就医疗事故成立与否、责任承担之分歧而产生的争议。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医务(诊断、治疗、护理)活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这里的“人身损害”本人理解为医疗机构的医疗行为所造成患者人身新的创伤或疾病的加重，不应包括未治愈的原病、原病复发、已预见到的原病正常诊疗后的并发症损害。
医患双方一旦产生医疗事故争议，医疗机构首先应对自已的医疗行为包括诊断正确与否、治疗(含手术)方案是否可行、治疗过程是否存在失误、诊疗行为是否违反了《医疗事故处理条例》所规定的强制性规范文件（即法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规）等作客观评估，经评估确认自已存在过失，且该过失行为与患者的损害后果具有因果关系，医疗机构可参照《医疗事故处理条例》与患者协商解决纠纷。协商解决纠纷时双方应签订协议书，医疗机构自协商解决之日起7日内向卫生行政部门报告并附具协议书。协议书要求明确双方当事人的基本情况、事故原因、共同认定的事故等级及赔偿数额。该协议书是当事人的真实意思表示，医患双方当事人应遵守协议，不得反悔。
当患者对医疗事故赔偿提出过高的要求，或医疗机构有充足的理由相信自已的医疗行为没有过失，或医疗机构虽有过失但患者的损害后果与医疗行为不存在因果关系时，医患双方或一方可单独按《医疗事故处理条例》申请医疗事故技术鉴定，以分清是非。医患双方各自责任在未经依法确定前，患者到医疗机构吵闹以致干扰医疗机构正常经营时，医疗机构应及时报警，并作好现场录像、录音等证据收集工作，必要时可动用保安人员强行控制住闹事者，尔后交公安部门予以处理。闹事者造成医疗机构损失的，医疗机构可依民法通则、民事诉讼法等对闹事者提起民事赔偿诉讼，参与、组织闹事的患者或患者家属应对该损失承担连带赔偿责任。

(二)医疗事故技术鉴定
依法进行医疗事故技术鉴定得出的鉴定结论具有行业权威性，它是司法机关处理医疗事故、明确医患双方责任的事实依据。医疗事故技术鉴定的机构、鉴定程序、鉴定内容等是法定的，而非由医患双方当事人自由决定。
鉴定机构：一般由设区的市级地方医学会或省级医学会进行鉴定。必要时，疑难、复杂且在全国有重大影响的医疗事故争议可由中华医学会进行鉴定。
鉴定程序起动：⑴患者向卫生行政部申请处理，或医疗机构向卫生行政部门报告事故后，卫生行政部门可依职权转交医学会；或⑵医患双方共同委托医学会；或⑶医患双方进入诉讼程序后，司法机构委托医学会。
时限规定：当事人（患者）自知道或应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
医学会在受理医疗事故技术鉴定申请(委托)之日起5日内通知医患双方当事人提交鉴定所需的材料。当事人在收到通知后10日内提交鉴定材料、书面陈述及答辩。医学会在收到当事人提交的鉴定申请材料、书面陈述及答辩后45日内出具医疗事故技术鉴定书。
当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以在收到鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定申请。卫生行政部门应当自收到申请日起7日内转交省级医学会。
鉴定费的承担：经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的由提出医疗事故处理申请的一方支付，但法院委托的鉴定费用由败诉方承担(医患双方有过错时，由双方分担)。
医疗事故分级：四等级，共细分为十二个级别，每个级别的具体标准依《医疗事故分级标准(试行)》确定。
一级------造成患者死亡、重度残疾的，细分为甲等、乙等两个级别；
二级------造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，细分为甲、乙、丙、丁四个级别；
三级------造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，细分为甲、乙、丙、丁、戊五个级别；
四级-------造成患者明显人身损害的其他后果的。
医疗事故技术鉴定书应包含的内容：当事人基本情况及要求；当事人提交的材料及医学会调查材料；鉴定过程；医疗行为是否违法、违反诊疗护理规范、常规；医疗行为与损害后果是否具有因果关系；过失行为对损害后果应负的责任程度；医疗事故等级；对患者的医疗护理医学建议。

(三) 医疗事故赔偿
经医学会鉴定属于医疗事故的，医疗机构应当按照医疗事故技术鉴定报告书所确定其应承担的责任对患者予以赔偿。
医疗事故赔偿范围包括：患者的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。
参加医疗事故处理的患者近亲属，其交通费、误工费、住宿费的补偿计算人数不超过2人。
赔偿额度应考虑的几方面因素：医疗事故等级；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。依法计算的上述赔偿项目总金额为赔偿基数，伤残程度为一级甲等、乙等事故者，医疗机构按基数100%的比例赔偿；二级甲等者，医疗机构按基数90%的比例赔偿；二级乙等者，赔偿基数80%；以此下推，伤残每低一等级，医疗机构少赔偿10%。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。


二、非医疗事故医疗纠纷
非医疗事故医疗纠纷是指医疗机构的行为没有造成《医疗事故处理条例》规定的医疗事故，但患者及其近亲属认为医疗机构有过错、且患者利益受到侵害，要求医疗机构承担民事责任而产生的纠纷。
非医疗事故医疗纠纷的构成要件：1、患者有到医疗机构就医的事实；2、医疗机构的医疗行为不构成医疗事故；3、患者或其近亲属认为医疗机构存在过错，患者利益实际受到损害；4、患者或其近亲属要求医疗机构承担民事责任。
对于这类纠纷，医疗机构免责的前提是：医疗机构无过错行为；或医疗机构虽存在过错行为，但该过错行为与患者的损害后果无因果关系。此处“过错”不仅针对医疗机构实施诊疗护理行为，还包括医疗机构的非诊疗护理行为，是否有违背法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，是否违背地方法规、地方规章、政策、行业规定及医患双方约定等，它强调医疗机构及其医护人员主观上是否有故意和过失行为。
前不久，有篇报道称某医疗机构为产妇接生时，未经患者同意组织学员观摩，使患者产生巨大精神压力，严重侵范了患者的人身权。从《医疗事故处理条例》的角度来看，医疗机构的医疗行为(诊断、手术方案、实施手术过程等)没有对孕妇产生危害，不构成医疗事故。但医疗机构组织学员观摩的行为侵范了公民的隐私权，并且给患者造成了不必要的精神伤害，医疗机构主观上有过错，故依法应承担民事责任。又如医患双方就患者住院期间因突然停电而摔伤、医疗机构丢失患者的病历资料而影响患者后续治疗的、医疗费用结算、疾病诊疗后复发等事实产生的纠纷均属于非医疗事故医疗纠纷。
医患双方对非医疗事故可以通过协商解决，也可通过卫生行政部门调解。如协商不成或调解不成功，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。法院将根据查明的事实依法判决医疗机构不承担责任、承担部分责任或承担全部责任。医疗机构承担责任的表现形式为赔偿损失、赔礼道歉、消除影响、恢复名誉等。其中赔偿费用包括以下的一项或数项：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿金、精神损害费。
司法实践中，非医疗事故医疗纠纷所适用的实体法主要有《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、地方法规、地方规章等，当事人的协议文书可作为处理纠纷的事实证据之一。


三、司法救济之举证倒置
民事诉讼中一般采用谁主张谁举证的原则。但医患双方当事人对医疗纠纷提起诉讼，根据我国民事诉讼法之有关规定，医患纠纷的患者无须证明医疗机构是否存在过错，其只要向法院举证证明其在医疗机构就医的事实及相关损失即可。医疗机构在诉讼中须举证证明自已的医疗行为无过错，或虽有过错但该过错与患者的损害无因果关系，或患者根本没有受到损害。医疗机构能否被法院判定免责取决于自已的举证力度。因此，从严格意义上讲，患者在医疗机构接受的任何诊疗、咨询、口头嘱咐、风险提示、告知等详细的病历记录，手术同意书、手术记录、检查(化验)报告，曾用过药包装盒、纱布、绷带、瓶、针、注射器、手套、镊子等一次性用品，甚至取样标本等均可能成为证明医疗机构免责的证据之一。利于改善医疗机构的管理，能更好地防范医疗纠纷的法律风险，并有利用累积医疗经验。无疑，这种举证倒置制度，从立法的角度来看是有利于社会进步的。






编辑：汤昊 [email protected]