积极向市场化转轨 完善建筑意外伤害保险制度

文章作者 100test 发表时间 2008:04:09 10:23:59
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　　〖内容摘要〗建筑意外伤害保险制度，是社会主义市场经济条件下转变政府职能、加强安全管理的必然要求，是建筑业大的安全生产管理体制向市场化转轨的一个重要举措。推行这项制度不仅仅是保险问题，同时更是行业安全管理制度的改革与深化，通过推进整个行业的安全管理体制向更加市场化的方向发展，让这一惠及民生的保险制度阳光普照，并且能够光辉灿烂，温暖到每一位真正需要它的人。

　　〖关键词〗 建筑 意外伤害保险 市场化

　　自1997年建设部印发《施工现场工伤保险试点工作研讨纪要》的通知以来，特别是1998年3月1日《建筑法》颁布实施以来，全国各省、自治区和直辖市积极开展了建筑意外伤害保险工作。2003年5月，建设部又出台《关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》，各地积极响应，先后制定实施细则或意见。几年来，卓有成效的建筑意外伤害保险工作，对于维护建筑业从业人员的合法权益、促进建筑业安全生产、构建和谐社会起到了积极的作用。但也毋庸讳言，随着时间的推移，许多问题也逐渐暴露和日益凸显，已影响到了该制度推行的理想效果。我们有必要进一步深入研究，增强市场意识，遵从市场法则，更多地运用市场手段，让这一惠及民生的保险制度阳光普照，并且能够光辉灿烂，温暖到每一位真正需要它的人。
　
　　一、探究立法本意，协调解决与工伤保险之间的相互关系

　　当前，在我国调整人身伤害适用的法律规范主要有两个，一个是自２００４年１月１日起施行的国务院颁布的《工伤保险条例》，一个是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。两相比较，同样程度的人身损害，补偿或赔偿的数额相差甚远，以职工死亡补偿为例，《条例》规定，一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月的统筹地区上年度职工月平均工资；而《解释》规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。《条例》将调整范围扩大到了各类企业及其职工、个体工商户及其雇工。属于《条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用《解释》的规定，也就使得更多的受到人身伤害的人员无法享有《解释》所规定的民事侵权赔偿。《条例》虽然在一定程度上分散了用人单位的风险，但却没有实现工伤保险制度中体现的快速、合理补偿，减少侵权诉讼成本等立法价值。

　　长期以来，外来农民工，尤其是奋战在建筑行业的80%的农民工，不仅饱受生活条件恶劣、欠薪严重等一系列问题的困扰，还遭受到身体受伤或工伤致死后赔偿难的问题。在这个高危险的行业中，安全事故90%的受伤害者为农民工。

　　在现实的工伤事故处理过程中，突出表现为对人的生命价值肯定不足。按照中国劳动保护科学技术学会常务副秘书长李志宪博士的测算，每死亡一名30岁男性建筑业农民工的损失成本应在60～80万元左右。而我国当前给受伤害者的经济补偿离测算数据相差甚远，平均水平仅达到6～15万元。

　　《建筑法》第46条规定：“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”建筑意外伤害保险和工伤保险都成为法律或行政法规所要求执行的强制性保险。但在司法实践中，由于现行法律法规均没有对两种保险对同一工伤事故可否重复赔偿问题作出明确规定，一次工伤事故能否获得双料赔偿，各地法院裁决不一。施工企业对于选择其中一项还是两项都参保，也认识不同。《指导意见》虽有相关规定，但意思表述仍很模糊。所谓：“已在企业所在地参加工伤保险的人员，从事现场施工时仍可参加建筑意外伤害保险”。

　　工伤保险属于社会保险，是政府向劳动者本人或供养直系亲属提供物质帮助的一项社会福利制度，属于劳动立法范畴，具有强制性、互济性和福利性特点。保险费按照国家或地方政府规定的统一缴费比例进行筹集，由国家、集体和个人三方共同负担。用人单位应当参加而未参加工伤保险的，不影响用人单位按照规定的项目和标准支付费用。工伤职工与工伤保险经办机构之间形成的是一种行政法律关系。社会保险金的支付标准以服从于保障基本生活为前提，其意义是最大限度地保障每个劳动者的合法权益，对高危行业并无特殊眷顾。

　　人身意外伤害保险属于商业保险，是一种金融活动，属于经济立法范畴，是在平等协商基础上通过协议实施的，具有权利义务对等的特性。保险费视险种、险情而定，是自愿性、赔偿性和盈利性的，保险金的支付实行等价交换的原则，由各级保险公司自主经营，由中国保险监督委员会统一监督管理，对基本保险而言，是商业化的补充保险。建筑意外伤害保险是对特殊风险行业意外事故保障缺失的有效补充，虽由法律规定必须参保，仍不改其商业保险的属性。同时参加两种保险的，在享受待遇时不能相互抵扣，应该足额支付，并不存在“此消彼长”的关系。

　　《安全生产法》第四十八条规定， 因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。

　　二、明确主体定位，打破个别保险公司的市场垄断，让建筑施工企业择优选定保险公司

　　《建筑法》要求建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。各级建设工程安全监督管理机构受政府主管部门的委托，对建设工程安全生产实行监管。在建筑意外伤害保险制度刚刚启动之初，很多地方通过行政推动，行文规定将这项保险业务交由某一中介组织独家代理。2004年《行政许可法》颁布实施以后，各地虽然大都对原规定中的指定性条款做了修正，不再指定代理人和承保单位。但在实际操作过程中，仍有人利用“公权力”进行变相操纵。工程项目的保单上如果没有某某代理组织盖章，施工企业就不能办理施工许可证。

　　同时，有的保险公司为了竞争这一保险市场，借大多数安监机构无合法稳定经费来源之机，将意外伤害保险的业务代理，归属于当地安监机构属下的某个虚设的单位或公司，让其出面办理，并与其达成按比例分成保险费的约定，使其稳获利润（一般比保监会规定比例高出三至四倍）。

　　由于“裁判员”与“球员”成了利益共同体，安监机构在对企业的安全生产业绩考核和日常的安全监管执法中，在制定保险费率与事故索赔中，或出面协调保险公司与施工企业的矛盾冲突时，往往公正处置，而偏袒保险公司。不但削弱了安监机构依法行政的严肃性，阻碍了施工企业投保的积极性，也在很大程度上限制了保险公司之间的有效竞争，影响了保险市场的健康发展。

　　本来，为了适应保险业的改革与发展，2OO2年6月我国对《保险法》作出修改，废除了“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务”的禁止性规定，允许财产保险公司和人身保险公司同时经营意外伤害保险业务。同时，也随着国外保险公司的陆续进入，保险市场正春机盎然。保险条款、保险费率仅由安监机构与保险公司谈判确定，而作为保险合同权利义务一方主体的施工企业并不直接参与，经济活力无从发挥。

　　按照发达国家的做法，涉及整个行业利益的商业谈判，应该由最能代表行业利益的协会来担当。虽然投保属于强制，但应允许企业自主选择保险公司，并与保险机构商定具体服务内容。最近，福建省厦门市采取一系列改革措施，将建筑意外伤害保险纳入行政资源市场化配置。由市建设工程质量安全管理协会代表会员单位采用公开招标方式择优选择一定数量的保险经纪公司；然后再由协会和经招标选定的经纪公司作为共同招标人以公开招标方式择优确定一定数量的保险公司，由施工企业自主选择与其中任一公司签约参保。

　　三、改革保险条款，降低免赔起点，真正做到保护职工权益、转移企业风险，均衡分食利益蛋糕

　　根据海因里希的统计分析，重伤或死亡事故、轻伤或轻微伤事故、无伤害事故的发生比例为1：29：300。可见，在事故中无人员伤害的一般事故占到90%以上，它比伤亡事故的概率大到十到几十倍，重大伤亡事故更是一个比较小的概率事件。据调查，目前参与建筑意外伤害保险业务的保险公司，一般是按保险费总额的45％～55％来计算经营风险及利润的。为了最大限度地化解经营风险，追求营利，对死亡事故的索赔额度自然是越低越好，对受伤索赔尽可能不提。据了解，几年来绝大多数保险公司的索赔率，都低于总保费25％以下。

　　目前，绝大多数保险公司仍在沿袭使用的理赔依据，是中国人民银行于1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。该表是一种列举式规范性文件，将人身残疾程度分为七级三十四条，与国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）相比，对同一伤残程度的等级界定相去甚远，不但无比照可言，而且还设置了特别高的免赔起点线，轻伤、轻微伤干脆享受不到保险赔付。

　　另外，在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中，每个条款制定得都比较粗疏，没有把比较常见的人身意外伤害残疾包括进去，许多比较少见和复杂的人身伤害残疾更没有列入。在长期的司法实践中，这种无明确标准可依的赔付案件可操作性较差，即使勉强赔付也会留下较多的后遗症，保险公司与客户发生赔付纠纷的事情时常发生。仅靠协商调解，往往达不成赔付协议，最终只有聘请司法专家进行司法鉴定或“一同走上法庭”。这种久拖不决的赔付案不仅影响到保险公司的正常工作和信誉，也不利于保险双方当事人的权益保护。

　　《保险法》第107条规定：“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。”建筑意外伤害保险既是国家强制保险，也是商业化的补充保险，保险条款和费率应由保险公司自主制订。保险监管机构只需对那些关系社会公众利益的险种和新开发的人寿保险险种的保险条款和费率，按照保护公众利益和防止不正当竞争的原则进行审批，对其他险种的保险条款和费率以实行备案管理为宜。

　　目前，全国建筑意外伤害保险的保险责任范围和赔付总额度地区差别很大。一些地区保险费交得多，索赔额和保险范围却很小；有的地区虽然保险费交的少，出险后索赔额却高，保险范围也大。以死亡一人为例，据调查，缴纳相同的保险费，高的地区可赔付15万元，低的有的在5万元以下；同样程度的伤害有的索赔1万元，有的却5000元不到。

　　辽宁省大连市自2006年4月起实施新的保险费率和理赔标准，保险责任范围扩大到了因乘坐单位交通车而在上下班时由交通事故造成的被保险人死亡或者身体伤残；保险费率由原来工程总造价的2‰分解调整为：造价4000万元以下的2‰、造价1．5亿元以上的1．2‰；而死亡赔偿金却由原来最高可获赔偿额6万元调整为15万元／人次。这也从另一个侧面反映了该险种的利润空间之大。同时，他们的残疾保险金按照国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定，分别确定为一级至十级的赔付标准，最高赔付10万元/人次；附加医疗费的赔偿限额为2万元/人次（实报实销）。

　　由此可见一斑，各大保险公司该自主的，也许没能自主；不该自主的，各地却可以自行其事。谁是受害者？谁是得益者？个中情形，深有意味。在这种情况下，很难形成有效的市场竞争局面，更奢谈为企业提供质优价低的保险服务。

　　四、落实激励机制，强化投保企业安全管理，实现与保险公司的互动双赢

　　保险公司为了减少或者避免赔偿，理应期望投保企业对安全生产的有效控制。为了促动这种有效控制，理应主动设计各种保险条款来调动企业安全生产管理的积极性，甚至给企业管理层及相关人员适当的报酬以奖励其安全生产。投保企业如能得益于这种激励，降低事故成本，也必定积极参与保险。良性循环，互动双赢
建设部《指导意见》规定，施工企业和保险公司双方应本着平等协商的原则，根据各类风险因素商定建筑意外伤害保险费率，提倡差别费率和浮动费率。差别费率可与工程规模、类型、工程项目风险程度和施工现场环境等因素挂钩。浮动费率可与施工企业安全生产业绩、安全生产管理状况等因素挂钩。对重视安全生产管理、安全业绩好的企业可采用下浮费率；对安全生产业绩差、安全管理不善的企业可采用上浮费率。通过浮动费率机制，激励投保企业安全生产的积极性。

　　在实际操作过程中，往往不能正确理解浮动费率的概念。大多数的投保方、承保方、监督管理部门认为，浮动费率就是由保险公司根据每年度收支情况确定，由投保方和承保方协商，按照一定的比率投保，反映的是多投多保的原则。这种片面的理解，不能从根本上激励投保方主动投保。浮动费率的真正内涵是费率要和安全业绩挂钩，由投保方、承保方、监督管理部门三方协商制定切实可行的奖罚制度，从两个角度进行奖罚。一方面是降低保险费率而保险金额不变；另一方面是返还一部分保险费给安全业绩不断上升的企业，上升越快，返还越多。比如：凡取得省、地（市）级以上优良样板安全生产文明工地称号的施工企业，自获得荣誉称号之日起两年内，可享受下浮费率；凡发生过四级以上(含四级)重大安全事故的施工企业，自事故发生之日起两年内，可按一定比例提高保险费率。

　　总之，减少事故发生，是投保方、承保方的共同愿望。承保方要出让一定的经济利益给投保方，不仅要让企业通过投保来实现保护职工权益、转移事故风险的目的，更让投保工作成为增强企业预防和控制事故能力、促进企业安全生产的重要手段。

　　五、多用市场手段，激发建筑意外伤害保险的安全服务功能

　　最危险的地方，正是国家最希望商业保险介入的地方，保险公司应该成为维护生产安全的宪兵。其实，安全服务也是国家设立这一保险的应有之义。通过建立一套符合市场经济发展和建筑市场需求的保险管理体制和运行机制，将事故预防和意外伤害保险有机结合，使两项工作得以相互促进、协调发展。

　　按照建设部《指导意见》的规定，保险公司应当为投保企业提供建筑安全生产风险管理、事故防范等安全服务。施工企业当然也希望能够选择到可以提供安全服务和有保险能力的保险公司，不但可以保证事故后能及时得到补偿，而且事故前能够主动防范风险。而实际上绝大多数保险公司只做了两件事：一是收取保费、二是伤害理赔，意外伤害保险应附带的安全服务不能实现。虽然安监机构实际上做了大量的工作，但是政府部门的安全监管职能与中介形式的安全服务不尽相同，不能相互代替。相关安全服务应该由保险公司或保险公司委托的安全服务中介组织来提供。

　　各地建设行政主管部门应积极支持行业协会或者其它中介组织开展安全咨询服务工作，大力培育建筑安全中介服务市场。建筑安全中介组织受保险公司委托，为工程项目提供建筑意外伤害保险相关安全服务，收取一定的服务费，保险公司的预防成本得到合理的开发使用。这样，中介组织为了获取报酬，赢得托付，必然尽心尽力。他们可以组织专业配套的、经验丰富的专业技术人员，开展深入的安全技术研究、开展广泛的安全生产宣传，服务内容可以包括现场风险评估、安全技术咨询、人员培训、防灾防损设备配置等，为安全管理增添一支新生力量，增加一道“安全防护网”。

　　六、改革配套措施，克服企业自愿放弃索赔的不正常现象，让保险公司该赔的就要赔偿到位

　　近几年来，随着《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》的颁布实施，各级主管部门纷纷建立了严格的安全生产业绩考评标准，严肃追究安全事故有关人员的行政责任。比如：有的地方规定，凡发生死亡一人以上的事故，就要对企业及项目经理进行通报，停止其半年或一年期限的工程招投标资格；外地企业在当地发生事故后，还要被清出当地建筑市场。应该说，这些措施对提高建筑施工安全管理水平起到了一定的作用。 但是，严厉的行政处罚，也让不少企业故意隐瞒，宁愿放弃向保险公司索赔，也不愿意被安监部门进行处理。

　　更严重的是，在个别地方，由于一些安监机构直接或间接地在代理着保险业务，明知发生了事故，也“民不告官不究”，乐得没有索赔。如此一来，受害的职工/农民工及其家属得不到应有赔偿，而保险公司却成了最大的受益者。
　　
　　当前，政府主管部门应该采取相应的政策措施，对于发生意外伤害事故后，企业和工程项目负责人隐瞒不报的，要从严从重查处，鼓励投保企业积极索赔，使施工伤亡人员能够得到及时、足额的赔付。投保企业在办理投保手续后，必须将投保的有关信息以布告形式张贴于施工现场，告之被保险人，使之知晓自己的权益并积极主张。安监机构亦应将公示情况作为定期或不定期安全检查的内容之一，依法保护被保险人、受益人的合法权益。让权利义务相对等的市场法则不受行政干扰或束缚，使投保企业积极投保、让保险公司该赔的就赔。

　　七、改革索赔方式，明确“保险”为谁而保，让受益人真正受益

　　《保险法》规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。投保人指定或者变更受益人时须经被保险人同意。

　　而在现实生活中，许多企业错误的认为，企业出钱为职工/农民工办理了意外伤害保险，企业就对出险索赔费有支配权。据调查，大多数（有80％以上的）建筑施工企业在办理了意外伤害保险后，未主动向从业的职工/农民工公开意外伤害保险的理赔条件和标准；在事故善后处理时，未主动向受害的农民工家属告知抚恤费中包含有意外伤害保险理赔的费用。有的中、小城市和一些经济欠发达地区，发生事故后，企业支付给受害农民工及家属的抚恤费甚至低于保险赔偿费。

　　政府建设行政主管部门和保险监督管理机关，应进一步加强政策指导，明确受伤害职工/农民工或其亲属的法律地位，规范投保索赔的标准范围及程序，理顺投保企业、承保单位、中介机构（经纪人公司）、监管部门与被保险人（受益人）各方的法律关系，完善建筑意外伤害保险制度。可以效法《道路交通安全法》规定的一些程序措施，在投保企业殆于索赔的情况下，由被保险人或其受益人直接索赔。充分实现国家设置此险的目的和意义，更好地保护劳动者的合法权益。

　　参考文献：
　　1、《建筑意外伤害保险：让人欢喜让人忧》/边尔伦/中国建设报2005-12-6
　　2、《建筑业职工意外伤害保险制度推行的难点及对策》/李学娟/建筑安全2004年第7期
　　3、《〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉解读与适用》/庄洪胜、戴晓明、张颖主编/人民法院出版社
　　4、“意外险”靓女难嫁/邝新华/《新经济导刊》2005年11月08日


　　（作者：张太盛，河北大元建业集团有限公司总经济师）