“医疗事故处理”问题一二三

文章作者 100test 发表时间 2008:04:09 15:51:49
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　　《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》)经广泛征求意见，反复讨论修改，已于2002年2月由国务院第55次常务会议通过，并于同年9月1日起施行。该《条例》是我国医疗实践经验的全面总结，是在1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》基础上补充修改后制定的，适应实际需要，符合中国国情。
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　　该《条例》与《医疗事故处理办法》相比，在预防事故发生，保障医疗安全，维护医疗秩序，尤其是在保护患者合法权益方面有了明显的进步：该条例对医疗事故作了明确界定，将医疗事故定性为过错责任事故，凡违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规的过失行为造成患者人身损害的，即构成医疗事故；该《条例》还准确地将医疗事故分为四级，并按不同等级承担责任、赔偿损失；医疗事故的处理主要包括对医疗事故的技术鉴定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理，对患者的赔偿三个方面的内容；解决医疗事故争议规定了三条途径，即通过医患双方自愿协商、申请行政部门调解或者提起民事诉讼；《条例》改变了过去医疗事故鉴定由卫生行政部门组织的作法，规定由医学会负责组织专家进行，将行政处理与专业技术鉴定严格区分，从而保证医疗鉴定结论的科学性和作为处理医疗事故依据的效力。
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　　《条例》施行以来，在保护患者权益，规范医疗机构和医务人员医疗行为，促进医疗卫生事业发展方面起到了巨大作用。首先在保护患者权益方面：《条例》将正确处理医疗事故、保护患者的合法权益作为首要立法目的。其次，由于《条例》在各方面明确了患者的权利和医疗机构的义务，而且具有可操作性，这对医疗机构及医务人员起到了明确的规范作用，各医疗机构都能够配合患者及家属正确地行使自己的权利，如复印、封存病历等。同时，医务人员感到了对自身的强大压力，促使自己严格按照卫生管理法律法规规章，诊疗护理规范和常规来规范自己的医疗行为，在预防和处理医疗事故方面起到了积极作用。
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　　然而，在肯定《条例》积极作用的同时，我们还发现了诸多问题。

??一、《医疗事故处理条例》的效力问题
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　　医疗事故是一个关系到广大人民生命权、健康权与财产权的重大问题，尤其是对于患者的民事赔偿问题更是属于民事基本制度的范畴。依据《中华人民共和国立法法》第8条第7项的规定，涉及“民事基本制度”的事项只能制定“法律”，即只能由全国人民代表大会及其常务委员会制定的规范文件来解决这一事项。在《条例》起草过程中，就已经有许多法律专家提出了这一问题。据有关《条例》起草的说明，现在仍然这样做的原因在于，医患关系和医疗事故处理可以说是一个相当复杂的社会性问题，加之我国医疗体制正处于一个发展变革的过程，由全国人大及其常务委员会制定一部专门法律来调整的时机尚不成熟。因此，从实际情况来考虑，先由国务院制定一部行政法规，通过这部法规的实施来积累经验，准备条件，待条件成熟之后再上升为法律。
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　　既然《条例》只是一部行政法规，在它施行之初，在具体适用法律上曾一度出现与《民法通则》、《合同法》、《执业医师法》、《药品管理法》等法律，以及与《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》等行政法规的冲突。如患者在发生医疗事故后是以医疗服务合同的案由起诉(合同之诉)，还是以人身损害赔偿为由起诉(侵权之诉)；在计算赔偿额时是以《民法通则》及其“意见”为准，还是以《条例》为准呢?等等。
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　　这种情况至2003年1月6日最高院“关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知”(法〔2003〕20号文)发布后有了明显的改善。该“通知”在以下方面做出了规定，即法院审理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定；医疗事故司法鉴定按《条例》规定交由医学会进行；确定医疗事故赔偿责任和数额时亦参照《条例》办理等。可以这样说，该“通知”的出台，从司法解释的角度，使《条例》施行后在立法、执法角度引起的不便，在司法领域(也是对广大患者来讲最重要的领域)得到了一定程度的缓解和解决。当然这是远远不够的，还需要有关立法部门适时出台新的规范。
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　　二、医疗事故技术鉴定中的问题
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　　《条例》施行以前，关于医疗事故的技术鉴定机构和鉴定人员一直是人们争议的焦点，这个问题也的确长期影响着医疗纠纷的正常解决。这主要表现在两个方面：一是医疗事故技术鉴定结论是当事人提起医疗事故纠纷诉讼必须提交的文书。在以前的司法实践中，有的人民法院受理医疗事故纠纷案件，前提经常是要求当事人在起诉的时候，提交由相应的医疗事故技术鉴定机构做出的鉴定结论，否则人民法院将不予受理，尽管这样的限制在《民事诉讼法》上找不到依据，但仍有法院事实上这样要求，严重地损害了当事人的诉权。二是在原有的体制下，医疗鉴定机构是卫生行政部门的下设机构，在具体操作过程中产生了种种弊端。
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　　《条例》施行以后，首要的作用就是当事人提起医疗事故纠纷诉讼只要符合《民事诉讼法》第108条的规定，法院就应当受理，法院不得以当事人未提交医疗事故技术鉴定为由拒绝受理案件。其次是医疗鉴定交由具有中立性质的医学会负责组织进行，这不能不说是一大进步。尤其是上文“最高院通知”下发以后，使得这种鉴定不论是非诉时的鉴定(医患双方和解时的鉴定、行政部门调解所依据的鉴定)，还是诉到法院时的司法鉴定，在鉴定机构和鉴定人员上统一了起来，便于操作，增加了司法救济的可预见性。但是，在实际鉴定中，还存在如下问题：
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　　(一)需鉴定的医疗争议数量多。主要有以下两个方面原因造成：一是在《条例》将要施行前，原有的鉴定基本停止，加之《条例》施行后各个省份新的鉴定收费标准迟迟不能出台，导致大量鉴定案件积压。据了解，有一个省会城市(市级鉴定)积压量达200余例，省级鉴定积压300余例，即使每天鉴定一例，尚需一年的时间方能处理完毕。二是《条例》施行后医疗争议大量发生，由于对鉴定申请的限制大大减少，也导致鉴定案件急剧增加。解决的办法有：一是制定地方性法规，对医疗事故技术鉴定进一步规范，增加鉴
定专家数量，市级(甚至省级）鉴定间互相调剂、互相帮助和补充；二是研究当前情况，采取适当办法来处理积压案件，争取在短时间内处理完毕，不能无限期拖延。
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　　(二)医疗鉴定的质量亟待提高。《条例》第31条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第35条、36条明确规定了鉴定书应当包括和载明的内容，但是在实际鉴定中，大部分鉴定书对不构成医疗事故的结论没有载明分析意见和理由；构成医疗事故的鉴定书中或缺少应有项目，或陈述不完整。这都给处理争议(事故)带来了不必要的麻烦。其他还有诸如仓促鉴定、草率结论、不署鉴定专家姓名、不作必要解释等等问题。这就要求各级医学会定期或不定期地组织鉴定专家学习有关卫生法律法规，学习有关鉴定的规范和要求。同时，要建立切实可行的对鉴定专家的责任追究制度，保证鉴定工作的规范开展。
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　　(三)需不断研究新的鉴定方式方法。虽然《条例》规定的鉴定程序有着一定的进步性，但还存在着许多亟待改进的地方。这就要求我们不断总结，注意新情况，解决新问题，取长补短，结合我国司法鉴定改革工作，研究制定更行之有效的医疗鉴定规范。
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　　三、医疗事故赔偿标准中的问题
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　　《条例》改变了旧的《医疗事故处理办法》第18条第1款的不合理规定，制定了详细的赔偿项目和标准，这是值得加以肯定的。将《条例》第50条规定与1991年国务院颁布的《道路交通事故处理办法》相应规定进行比较后可以发现，《条例》显然借鉴了该“办法”中关于道路交通事故赔偿项目与计算标准。与该“办法”相比，《条例》的一个显著的进步就是提高了残疾生活补助费的补偿年限。《交通事故处理办法》中假定我国的人均寿命是70岁，而《条例》假定的是75岁，显然后者的规定更为合理。随着人们物质文化和医疗卫生科技水平的提高，我国人均寿命显然不是更短而是更长。
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　　尽管较之于《道路交通事故处理办法》对损害赔偿的项目及计算标准的规定，《条例》有相当的进步，但在对患者后续治疗费用问题上还存在着不足。
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　　《条例》第50条第1项规定：“结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。”根据该项规定，由于医疗事故对患者造成的人身损害不可能在医疗事故解决阶段全部治愈，对于医疗事故处理后患者需要继续治疗所发生的预期医疗费用，也可以计算在内。预期医疗费用按照基本医疗费用计算。但是，目前我国还没有基本医疗的具体范围和项目。根据起草《条例》的有关解释，基本医疗费用可以参照“医疗机构所在地的省级城镇职工基本医疗保险范围”加以确定。
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　　如果这一解释正确的话，问题就产生了：（一）城镇职工基本医疗保险是依据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》而开展的一项医疗保障制度改革措施，根据这一决定，劳动和社会保障部、卫生部、财政部、国家中医药管理局等国家机关相继发布了城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理、用药范围管理、费用结算、诊疗项目管理、服务设施范围和支付标准及业务管理等一系列部门规章。之后，有的省市又制定了地方性的法规规章，有的省市则或没有制定或没有制定完整。这就给后续医疗费用的计算带来了标准上的不统一；(二)以“基本医疗保险的范围、标准”来确定对患者遭受损害进行继续治疗的费用还缺乏法律上的依据；(三)在具体解决医疗事故争议时。无论是医患双方和解、行政调解还是司法判决，对该部分费用的计算都会产生极大的不便和无所适从，争议较大。(四)按照该标准解决后续治疗费用，无法达到对受损害患者的完全彻底补偿，违反民事基本原则。
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　　所以，建议有关立法、司法部门尽快颁布相应的法律法规或司法解释，妥善解决之。