破伤风_感染科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:54:55
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破伤风是革兰阳性破伤风杆菌通过皮肤或粘膜的伤口侵入人体，并在缺氧的环境下迅速繁殖，产生大量的外毒素———痉挛毒素与溶血毒素，引起的急性特殊感染。一般发生在损伤后，如战伤或其他各种创伤，锈钉、木刺和污秽的刺伤导致破伤风的发生；也可经新生儿的脐带和分娩后的产道而感染。主要表现为特征性的全身横纹肌强直性收缩和阵发性抽搐。潜伏期长短不一，常与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位，以及伤口处理的方式等因素有关。通常是6～12天，还有伤后24小时内或伤后数月、数年后因未清除病灶而发病。
【诊断】
1.病史有开放性损伤(包括手术)史、新生儿脐带消毒不严，产道感染等。
2. 前躯期症状主要表现为全身乏力、头晕头痛、咀嚼无力及头颈转动不自如等。下颌紧张，张口不便，咀嚼肌和颈项部肌肉紧张或酸痛等。
3. 发作期肌肉持续性收缩，一般最先受影响的肌群是咀嚼肌，相继依次为面部表情肌、颈项、背、腹、四肢，最后为膈肌、肋间肌。患者开始感觉咀嚼不便，咀嚼肌紧张，有刺痛，然后出现疼痛性强直，张口困难，牙关紧闭。面部表情肌群收缩、蹙眉、口角缩向外下方，形成“苦笑”状。颈部强直，吞咽和呼吸困难，腰部前突，头足后屈，形如背弓，称为“角弓反张”，紫绀，严重者可出现窒息。
4. 诱因轻微的刺激（如强光，风吹，声响、震动以及对患者进行检查、治疗操作等）均可诱发抽搐发作。
5. 局部型破伤风肌肉强直性收缩仅限于创伤部位附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。
【治疗】
治疗原则是清除产生毒素的来源，中和游离毒素，控制痉挛和预防并发症等综合治疗。
1. 伤口处理 对伤口存留的坏死组织、引流不畅者，应于抗毒血清治疗后，在良好的麻醉下控制痉挛发作，进行病灶清除，清除坏死组织和不健康组织或敞开伤口，充分引流。局部可用过氧化氢冲洗或用1:5000高锰酸钾溶液冲洗。
2.抗毒血清的应用 目的是中和游离毒素，对己与神经结合的毒素无效，故宜早用。其用法:用前必须做皮内过敏试验。用量:10万～20万u，肌内注射，5万u加于5%葡萄糖溶液500ml～1000ml中静脉滴注，以后每天肌内注射5000～10000u，直至症状好转。
3.人体破伤风免疫球蛋白 通常只需1次，500～10000u深部肌内注射，不可静脉注射。
4.控制肌肉强直性收缩 ①轻者可交替使用镇静剂及安眠药:如10%水合氯醛，每次l0ml，口服，或30ml灌肠.地西伴(安定)l 0mg，每4～6小时肌内注射1次.苯巴比妥钠0.lg, 4～6小时1次，肌肉注射.氯氮(利眠宁)100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注.0.1%普鲁卡因溶液500ml，静脉滴注。抽搐严重不易控制时，可静脉缓慢注射硫喷妥钠0.lg～0.2g(加于25%葡萄糖溶液20ml) ,注射时严密观察呼吸，防止过量。在气管切开和控制呼吸的条件下，可用肌肉松弛剂。
5.预防性气管切开 保持呼吸道通畅，减少肺部并发症。
6.抗生素的应用 可用青霉素80万～100万u, 4～6小时1次，肌内注射或通过静脉输液滴入，根据情况可加大剂量。必要时选用其他广谱抗生素。
7.中药治疗 常用方剂有存命汤和五虎追风散等。
8.全身支持治疗 维持营养及水、电解质平衡。补给高蛋白、高热能、高维生素，如牙关紧闭，可在充分镇剂情况下，下鼻饲管，定量定时灌入混合奶。水、电解质不够者，由静脉补充，病情危重者，可适当针对性输血。
9. 其他 各种检查、治疗和护理操作，根据病情尽量相对集中，避免不停地给患者刺激。
【预防】
破伤风是可以预防的。因为破伤风杆菌是绝对厌氧菌，其生长繁殖要有缺氧的环境。因此，创伤早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。此外，通过自动免疫、被动免疫进行预防，平战时多用自动免疫。
1.伤口处理 清除一切坏死组织，去除异物，切开死腔或敞开伤口，用30%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液冲洗和浸透敷料覆盖。分娩接生、处理脐带均应严格消毒。
2.自动免疫 通过注射破伤风类毒素，使人体产生抗体。
方法:前后共注射3次，每次0.5ml.第一次皮下注射后，间隔4～8周，再进行第二次皮下注射，0.5～1年后进行第三次注射。
3.被动免疫 对受伤前未接受自动免疫者， 尽早皮下注射破伤风抗毒血清(tat) 1500～3000u。因其作用短暂，有效期10天左右，故对深部创伤，有潜在厌氧菌感染威胁的病人，可在1周后追加注射1次。注射前必需进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。