胎儿窘迫_妇产科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:49:43
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定义：胎儿在宫内缺氧，危及胎儿健康和生命者称胎儿窘迫。
诊断
（ 一）胎心率变化：胎心增快超过160次/分或减慢<.120次/分，如在宫缩时发生，在宫缩停止30秒后仍未恢复。如胎心率>.180次/分或<.100次/分，提示严重胎儿窘迫。5分钟胎心听诊法有助于发现胎心不规则。
5分钟连续胎心听诊法：孕妇取平卧位，用木制听筒连续听胎心1min，每5秒钟计数一次并记录之，同时观察宫缩与间歇之间的变化，该听诊法在急性胎儿窘迫时较胎心监护仪能更快得出数据，利于迅速诊断和处理。胎心监护出现胎心晚期减速，oct评分≤5分，提示胎儿窘迫；变异减速或基线缺乏变异、nst无反应型，应加强监护。
（ 二）胎动减少：每日早、中、晚各计数胎动1h, 3次胎动数乘4为12时胎动数。正常每小时胎动数不少于3次。12h胎动少于20次，提示胎儿缺氧，少于10次/12h或突然减少50%以上，提示明显胎儿缺氧。胎动突然急剧增加，随后停止常为急性胎儿窘迫，胎死宫内的前兆，应予以重视。胎动消失常发生在胎心消失前24~48h。胎动消失是胎儿危险的信号，及时发现可抓住抢救时机。
（ 三）羊水性状改变：头先露或臀先露未临产，羊水混浊常提示胎儿窘迫。羊水混浊分为三度：
Ⅰ°混浊：羊水浅绿色，稀薄。Ⅱ°混浊：羊水深绿色，较稠，或含有簇状胎粪。Ⅲ°混浊：羊水黄褐色，量少，粘稠，可呈糊状。
Ⅰ°混浊，胎心良好，不一定表示胎儿窘迫，Ⅱ°混浊，应结合胎心监护，及时发现胎儿窘迫。Ⅲ°混浊，提示胎儿明显缺氧。
（ 四）胎盘功能测定：血e3’、hpl值低于正常30％～40％提示胎盘功能不良，再结合其他项目的监测，可作出诊断。
（ 五）b超检查：了解胎盘成熟度、羊水量可发现慢性胎儿宫内缺氧。b超羊水纵径<.3cm提示羊水偏少<.2cm提示羊水过少，均是胎儿窘迫的危险信号。有条件者做生物物理评分。
（ 六）酸中毒：破膜后，取胎儿头皮血行血气分析。血ph <. 7.2.po2<. 1.3kpa(l0mmhg) , pco2 >. 8.0kpa (60mmhg)提示胎儿缺氧窘迫。
附1 新生儿窒息
胎儿娩出后1min?，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，称新生儿窒息。为新生儿死亡与伤残主因之一，须积极抢救。
【诊断】根据apgar评分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。
出生后1 min与5min apgar评分，有助诊断与预后判断。若5min评分仍<.3分， 则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的几率均增加。
【治疗】
1.给孕妇吸氧，左侧卧位，静推10%g.s 40m1 vitc 500～1 000mg，观察l 0min , 胎心恢复正常可继续观察。
2．孕妇存在酸中毒，静注5％碳酸氢钠100ml，经上述处理胎心仍无好转或反复变化，即行阴检，排除脐带脱垂或脐带先露后人工破膜，注意羊水性状，轻度胎窘可严密观察等待产程进展，如产程进展慢，病情紧迫，短期内不能阴道分娩，或有其他剖宫产指征，应即行剖宫产；宫口将开全，先露部低于s 3cm，有阴道助娩的条件者，行阴道手术助产。
3. 产时胎心监护，如基线下降>.30bpm，可能脐带受压，宫缩时出现晚减或变异减速，胎心<.100次/分，为中→重度胎窘，经吸氧，静推二联，短期观察无好转，在第一产程应于半小时至1h 内结束分娩，第二产程手术助产，不能阴道分娩者行剖宫产。
4.使用催产素出现胎心改变，应即停止使用，注射阿托品，静滴硫酸镁等抑制宫缩，用药后宫缩被抑制，胎心恢复可继续观察。宫缩无缓解，胎心无好转，即行剖宫产。
5. 凡有不同程度胎儿窘迫，于胎儿娩出前通知新生儿医生到场，做好一切抢救新生儿准备工作。
6. 新生儿复苏程序。
附3 胎儿心率监护
胎儿心率监护是晚期妊娠，特别是高危妊娠处理中，判断胎儿宫内情况的一种诊断手段，因其简单、方便，通过连续监护胎心率，了解其与胎动、子宫收缩的关系，可及早发现胎儿窘迫，及时处理，减少缺氧对胎儿的损伤。
一、无负荷试验（nst）
（ 一）适应证：孕34 周始产前门诊常规检查，每周一次。
（ 二）结果评定
1.反应型:胎心率基线120～160bpm,20min内有3次或更多胎动，胎动后胎心基线率上升 15 bpm，每次持续 15秒。
反应型表示：胎儿情况良好，若无其他意外，在一周内胎儿一般能耐受分娩时的负荷。
2.无反应型:20min内胎动不到二次，胎动时胎心率基线不上升或上升不到15bpm，持续不到15秒。
无反应型表示：孕妇接受大量镇静剂治疗，胎儿在宫内有一定的损害，需接下去做oct，或b超生物物理评分以便进一步明确诊断。
二、催产素激惹试验（0ct）或宫缩负荷试验（cst）
（ 一）适应证：孕36周以上，nst无反应型，高危妊娠，其他检查表示胎盘功能不良，iugr，过期妊娠。
（ 二）禁忌证：怀疑胎儿有严重缺氧，可疑前置胎盘，疤痕子宫、胎位异常者。
（ 三）结果评定
1. 阳性：宫缩时出现迟发性减慢（ 晚减）或重度变异减速，胎心基线变异减少甚至平直，表示胎儿胎盘储备功能低下，处于高危状态，不能耐受分娩时宫缩引起的低氧负荷和持续性低氧状态。
2. 阴性：宫缩时不出现晚减或胎心有加快，表示：胎儿胎盘储备功能良好。
3. 可疑：宫缩时有不典型减速或其他胎心率减慢。
4. 不满意：没有诱发起所需要的子宫压力，或基线不清楚，断裂，不能判断者。
三、乳头刺激试验（ns-cst简称nt）
（ 一）原理：主要是通过外界机械性刺激乳头及乳晕的感觉神经，经后脊髓神经传至视上核及窦旁核，使垂体后叶释放内源性催产素，作用于靶器子宫引起收缩。
（ 二）适应证：同oct，适合于门诊产科检查。
（ 三）结果评定1、2、3、4，同oct。
5.过度刺激.l 0min内4次以上宫缩，或宫缩持续时间在60秒以上。
四、在胎心监护过程中出现晚减时应采取下列措施
（ 一）左侧卧位。
（ 二）停止催产素点滴。
（ 三）给氧，静推10%gs40ml vitc0.5～1.0g。
（ 四） 改善全身情况，如经过治疗后10min，情况仍不改善，则当尽快结束分娩。
第二节 胎膜早破
胎膜于临产之前先破裂者为胎膜早破。胎膜早破的病因有：绒毛羊膜炎，胎膜发育不良；腹压急剧增加，性交；胎位异常，骨盆狭窄，头盆不称等引起前羊水囊内压力不均；宫腔内压异常升高如双胎、羊水过多。
胎膜早破易致早产、宫内感染等，导致围产儿病率、死亡率增加，产褥感染率增加。【诊断】
1. 临床表现：产妇突感不自主阴道大量流液，以后时多时少。
2. 肛查触不到前羊水囊，上推胎先露时阴道流水增多。
3. 阴道液酸碱度测定，羊水为碱性，ph值7～7.5以上，ph试纸变蓝色，阴道液干燥片检出羊齿状结晶，必要时从阴道观察宫颈口内流水或后穹窿积液可确定诊断。
4．b 超检查羊水量多少。
5。 破膜后如体温升高，胎心快，白细胞升高，核左移，应考虑绒毛膜羊膜炎。
【治疗】
1． 胎膜早破者应收住院。
2． 孕37周后破膜，无感染征象，等待自然临产。胎头未入盆或臀先露者卧床休息，以防脐带脱垂，破膜超过12h未临产者给抗生素预防感染并查血常规。超过24h未临产者予引产。
3.未足36孕周破膜，无感染征象者给安胎治疗，促胎肺成熟予地塞米松10mg静注或肌注，1 次/日×3d为一疗程，每周一疗程。同时查血象、体温、脉搏、胎心等，并使用抗生素预防感染。
4.一旦出现绒毛膜羊膜炎（ 宫内感染），不考虑孕周立即终止妊娠；如产程异常，有剖宫产指征，宜行腹膜外剖宫产。产后分泌物送细菌培养及药敏，胎盘送病理检查。
5. 疑有宫内感染之新生儿出生后立即作咽喉分泌物或耳拭子分泌物细菌培养，并常规用氨苄青霉素0.2 肌肉注射bid 3天。
6.产后应用抗生素预防感染。
第三节 产后出血
产后2h内阴道出血量≥400ml, 24h出血≥500ml?为产后出血。
【预防】
（ 一）产前
1. 加强门诊孕期保健工作，积极纠正营养不良及贫血，管理好高危妊娠，积极治疗妊高征及妊娠合并症，妊期要查血、尿常规、肝功。
2. 凡有产后出血史、多胎、羊水过多、巨大儿、严重贫血、妊高症、产前出血、血液病等有出血倾向者在预产期前二周口服vitc、vitk 等。
（ 二）产时
1. 详细了解既往史，流产史，分娩史。
2. 认真详细体检，发现异常或出血倾向者，应行血常规、出、凝血时、血小板等检查，口服vitc、vitk、安络血等止血药物，产时做好输液，输血的准备。
3. 严密观察产程进展，预防宫缩乏力， 及时处理产程中出现的异常情况。
4. 正确掌握会阴切开的适应证和时间，切开的时间不宜太早，估计切开后，经1～2阵宫缩胎儿即可娩出；在宫缩时切开， 以纱布压迫切开处止血，如有活动性出血， 应予结扎止血，娩出胎儿不宜过快，以防产道裂伤。有宫缩乏力者当胎肩娩出后即给催产素注射。
5． 胎儿娩出后，胎盘未娩出而阴道出血>.200ml，即行人工剥离胎盘，30min胎盘未下，虽无出血，亦应行人工剥离胎盘术。
6. 产后详细检查胎盘、胎膜是否完整， 有无副胎盘，可疑有残留者行宫腔探查，产后出血200ml以上者应补液、配血。
7. 采用聚血盆，精确测量产时及产后失血量，寻找出血原因，及时做出诊断和处理。
8. 各种出血原因的治疗
（1）宫缩乏力性出血
a.催产素10u直接宫肌注射或催产素10～20u稀释后立即静脉滴注，若用宫缩剂止血效果不理想时，可用卡孕栓1mg置阴道前壁上三分之一处，待药物溶解后手指退出，或置肛门3～4cm处。
b. 双手按摩子宫：先挤压宫底清除宫腔内积血，再腹部阴道联合按摩子宫，或压迫腹主动脉，减少子宫出血。
c. 膀胱充盈者，须立即排空膀胱，以免影响宫缩。
d. 冷刺激促进宫缩、腹部置砂袋、乙醚纱布填塞阴道。
（2）胎盘滞留：胎儿娩出后半小时胎盘仍未娩出者为胎盘滞留。分为胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘粘连、植入性胎盘。
处理：重新消毒外阴，更换消毒巾及手套，徒手入宫腔以手掌小指缘，自胎盘边缘， 助其自宫壁分离并取出胎盘，胎盘娩出后仔细检查有无缺损，如不完整应再入宫腔直至完整取出。如剥离时感觉胎盘与宫壁不能
分开，应考虑植入性胎盘，如大出血应果断采取子宫次全切除术。
（3）软产道损伤性出血
a. 胎儿娩出后即见阴道出血或胎盘娩出后宫缩良好而出血仍不止，血色鲜红者应立即检查产道，确定损伤部位进行缝合修补。
b. 巨大儿、急产、阴道手术助产者及疤痕子宫经阴道分娩后，应常规检查宫颈，如有软产道损伤，应及时准确缝合，疤痕子宫者需行宫腔探查术，排除宫颈、宫体裂伤及宫腔积血。
（4）凝血功能障碍性出血
a. 羊水栓塞，胎盘早剥，死胎稽留过久及产后出血不凝者，注意dic，须立即测出、凝血时，血小板，纤维蛋白原及“ 三p”试验等，根据dic的不同阶段予相应处理。
b.凝血功能障碍出血，检查排除血液系统疾病，必要时请内科会诊，针对病因采用相应的治疗。
9.正常分娩者在产房观察2h，按压宫底三次，送回病房前要按摩子宫、记录出血量，出血多者要延长观察时间，必要时宫腔探查，产后出血者常规予导尿，每2h 放尿一次。
（ 三）产后
1. 正常分娩产妇回病房第一小时内护理人员每20min巡视产妇一次，并按摩宫底2～3min，观察出血量，如出血量超过100ml须续按摩宫底至无出血为止。
2． 产后4～6h，督促产妇排尿，对产前已有排尿障碍或输液患者更应早督促排尿， 必要时给导尿，以防膀胱胀，影响宫缩。
3.出血量达200ml应立即注射宫缩剂， 并在下腹部放置冰袋，继续按摩宫底。并立即补液，备血并查明出血原因，对症处理。
4. 产后诉有肛门、外阴胀痛者，应行肛查，排除盆底损伤血肿形成，给予及时处理。
5.产后出血者应予抗生素预防感染， 并口服补血止血药。