妊娠与心脏病_心血管内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:46:57
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妊娠合并心血管系统病变可使母、婴死亡率增高，是产科医师和心脏科医师共同面临的难题。妊娠引起血容量增加、心排出量增加和血管阻力下降，使心脏负担加重；分娩过程中产妇因疼痛、焦虑和用力进一步使心排出量增加、血压升高；胎儿娩出后大量血液由子宫血窦快速进入血循环均需心脏在短时间内适应并承受这种急剧的血流动力学改变，患有心血管疾病孕妇在妊娠和围生期可因此而发生心力衰竭、严重心律失常，甚至猝死。
目前，妊娠合并心血管病中仍以风湿性瓣膜病占首位，其次为先天性心脏病、心肌病和高血压病。由于血容量增加和心率加快，患有严重二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄的孕妇可发生急性肺水肿；妊娠本身有可能引起风湿活动，加重心脏病理改变。风湿性瓣膜病和先天性心脏病病人妊娠和分娩期易因尿路感染和产褥感染而发生感染性心内膜炎。高血压病合并妊娠后易发生高血压危象和子痫。此外，患心血管病孕妇的胎儿可因胎盘血供不足而致流产、胎儿发育迟缓，甚至引起胎儿宫内死亡。
正常妊娠和分娩时心血管系统变化
由于妊娠期间肾素--血管紧张素--醛固酮系统活性增加，雌激素、孕激素分泌增加，使孕妇体内水钠明显潴留。自妊娠第6周起血容量开始增加，第20周后增加迅速，至妊娠第32～34 周可达6～8l，比妊娠前增加30%～50%；产后2～6周恢复到妊娠前水平。由于增加的血容量中主要是血浆容量增加（占50%～60%），所以，孕妇多表现为稀释性生理性贫血。
自妊娠第10～12周起孕妇心排出量增加，第20～24周较非妊娠期心排出量增加30%～40%，且一直维持较高水平至分娩。孕期心排出量对体位、静脉回心血量变化十分敏感，少数孕妇仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉诱发血管迷走神经反射，造成血压下降、心率减慢甚至发生晕厥。
妊娠期间受体液因素影响，全身血管扩张，胎盘动--静脉呈“短路”状态，使周围血管阻力下降，至妊娠第30周时下降至最低水平。动脉舒张压下降、脉压差增大。周围血管阻力降低，使孕妇对血流急剧改变的防卫能力降低。
妊娠期间子宫动脉血流量持续增加，第10周达50ml/min，妊娠晚期达500～600ml /min。
分娩时在第一产程和第二产程，产妇因用力、屏气、腹压升高可使血压升高，子宫收
缩增加，回心血量、心排出量进一步增加，宫缩时每搏输出量增加约30%，心排出量增加约20%。第三产程子宫血窦内大量血液（约1000ml）进入体循环，腹压降低使下肢回心血量增加。产后24～48小时组织间水分涌入体循环，促使血容量明显增加。
妊娠合并心脏病及心力衰竭的诊断要点
妊娠所出现的一系列血流动力学改变使正常孕妇也可以出现胸闷、气促、端坐呼吸和下肢浮肿。体检s1增强并分裂，心尖部闻及s3,10%～15%闻及s4，肺动脉瓣区和胸骨下段左缘至心尖部有收缩早--中期喷射性杂音，但杂音强度一般不超过3/6级。由于妊娠期血循环容量增加，二尖瓣口、三尖瓣口的相对狭窄可产生舒张期杂音；因肺动脉扩张，在肺动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。妊娠后期闻及乳房杂音，为连续性，位于胸骨旁，仰卧位明显，站立位减轻或消失。如果出现下列情况提示有心脏病和心力衰竭存在。正常孕妇和患有心脏病的妇女妊娠期间可能出现的心脏症状和体征见表1--7、表, 1--8。

表1一7 正常妊娠时心脏症状和体征
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症状

运动耐量降低

疲劳

呼吸困难，端坐呼吸

头晕

晕厥

体检

过度换气

周围性水肿

颈静脉怒张

毛细血管搏动

左室搏动有力、弥散

触及右室搏动

触及主、肺动脉搏动

肺部音

s1↑、分裂

s2持续分裂

胸骨左缘下端收缩早、中期喷射样杂音

舒张期杂音

连续性杂音(颈静脉哼鸣音，乳房杂音)
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表1一8 妊娠合并心脏病诊断要点
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症状

严重或进行性呼吸困难

进行性端坐呼吸

阵发性夜间呼吸困难

咯血

劳力性晕厥

劳累或情绪激动引起胸痛

体征
紫绀

杵状指

持续性颈静脉怒张

3/6级以上收缩期杂音

舒张期杂音

弥漫性或局限性心影增大

s2分裂不随呼吸改变

肺动脉高压体征:胸骨左缘抬举性搏动，p2↑
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（一）症状
1. 严重呼吸困难或进行性呼吸困难。
2. 进行性端坐呼吸。
3. 夜间阵发性呼吸困难。
4. 劳力性晕厥。
5. 劳累或情绪激动时胸痛。
（二）体征 ①紫绀；②杵状指（趾）；③颈静脉怒张持续存在；④Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音（Ⅵ级分级法）；⑤舒张期杂音；⑥弥漫性或局限性心脏增大；⑦严重而且长时间的心律失常，如心房扑动、心房颤动、室性心动过速、房室传导阻滞（二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞）；⑧与呼吸无关的第二心音分裂；⑨有肺动脉高压体征，胸骨左缘抬举性搏动，肺动脉听诊区第二心音亢进；⑩心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉；11安静状态下心率>.120次/min，呼吸>.24次/min,，明显水肿，动脉血气分析示低氧血症和低碳酸血症应考虑有早期心力衰竭。

患心血管病妇女妊娠问题
（一）下列疾病应避免妊娠或中止妊娠
①任何原因引起的中度以上肺动脉高压；②已经发生心力衰竭的扩张型心肌病；③伴主动脉根部扩张的marfan, 综合征；④紫绀型先天性心脏病；⑤有临床症状的梗阻型心肌病。
（二）患下列疾病妇女妊娠、分娩有一定风险，医师应密切随访
①人工心脏瓣膜置换术后；②主动脉缩窄；③marfan 综合征；④无临床症状的扩张型心肌病；⑤无临床症状的梗阻型心肌病；⑥二尖瓣病变；⑦主动脉瓣病变；⑧左向右分流的先天性心脏病伴轻度肺动脉高压；⑨高血压病Ⅱ期。

妊娠合并心血管疾病的处理
（一）风湿性瓣膜病
1. 二尖瓣狭窄
约25%二尖瓣狭窄病人在妊娠期间出现症状，主要为肺淤血引起的呼吸困难、咯血和端坐呼吸。孕妇可因严重二尖瓣狭窄死于急性肺水肿。相反，也可因严重低血容量导致左心房压力下降，左心室充盈不足，心排出量骤降发生猝死。洋地黄仅适用于二尖瓣狭窄发生快速心房颤动病人，可以合并使用维拉帕米（口服、静脉）或小量β受体阻滞剂以协助减慢快速心房颤动时心室率。若快速心房颤动诱发急性肺水肿，有条件单位宜首选直流电复律，复律后以普罗帕酮或者维拉帕米维持窦性心律。已发生过栓塞合并症或超声心动图示心房有附壁血栓者应皮下注射肝素抗凝。
严重二尖瓣狭窄病人应争取在妊娠前做二尖瓣狭窄分离手术，包括直视手术或经皮二尖瓣球囊成形术。如妊娠后发现有严重二尖瓣狭窄，可在妊娠中期行二尖瓣狭窄分离手术。
2. 二尖瓣关闭不全
单纯二尖瓣关闭不全的孕妇多能耐受妊娠，出现心力衰竭以内科治疗为主，围生期给予抗生素预防感染性心内膜炎。
3. 主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄在孕妇不常见，严重主动脉瓣狭窄者应中止妊娠。跨主动脉瓣压差大于130kpa(100mmhg)孕妇病死率高达17%。妊娠期间应避免低血容量，低血容量导致心排出量锐减，使孕妇处于高度危险状态，重要脏器供血不足可引发猝死。主动脉瓣狭窄孕妇应限制活动，必要时行经皮主动脉瓣球囊成形术或人工瓣膜置换术。
4. 主动脉瓣关闭不全
患主动脉瓣关闭不全的孕妇一般能耐受妊娠，围生期应预防性使用抗生素。因感染性心内膜炎造成主动脉瓣关闭不全或者主动脉瓣关闭不全合并感染性心内膜炎者，内科保守治疗无效时可以在妊娠期手术。
（二）先天性心脏病
先天性心脏病妇女经手术矫正后，大多数妇女可受孕。但是，双亲中有一人患先天性心脏病，其胎儿发生先天性心脏病的可能性约为15%，而正常孕妇的胎儿先天性心脏病的发生率仅为0.8%。
1. 非紫绀型先天性心脏病
左向右分流的先天性心脏病，若不伴有肺动脉高压应能耐受妊娠。由于妊娠对分流量影响不明显，所以并不增加心律失常和血栓栓塞的发生率。但应预防性使用抗生素以防感染性心内膜炎。应当注意的是非紫绀型先天性心脏病孕妇若分娩时失血过多，血压下降，可以发生暂时性右向左分流，升高血压可解除紫绀。
2. 紫绀型先天性心脏病
紫绀型先天性心脏病病人因妊娠时周围血管阻力下降，使右向左分流增加，紫绀加重。法洛四联症妇女虽然能完成妊娠，但母婴均处于高危状态，其胎儿多发育迟缓，并易发生宫内死胎。妊娠期间因为周围血管阻力下降，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少、分流量增加肺血流量减少，可导致孕、产妇猝死。经手术矫正后的法洛四联症孕妇危险性明显降低，但其胎儿先天性心脏病发生率仍相当高。所以，从优生角度出发，对紫绀型先天性心脏病妇女应力劝绝育，不慎怀孕应尽早中止妊娠。坚持妊娠者要维持足够回心血量，围生期监测血流动力学，采用剖宫术分娩，预防性使用抗生素。
大动脉转位孕妇的危险性因人而异，但是，即使孕妇安全，其流产率仍高达50%。部分或完全性矫治的大动脉转位妇女，其流产率明显下降。
3. marfan 综合征
孕期增加主动脉撕裂和主动脉破裂的危险性，尤其是主动脉根
部扩大超过40mm者危险性更大。marfan综合征孕妇的胎儿约50%发生先天性心脏畸形，所以，应规劝marfan综合征病人避孕或中止妊娠。若坚持妊娠应使用β受体阻滞剂，围生期预防性应用抗生素。
（三）心肌病
1. 左心梗阻性病变
除前述主动脉瓣狭窄外，左心梗阻性病变还包括主动脉瓣上和瓣下梗阻病变，前者主要指主动脉缩窄，后者指肥厚型梗阻性心肌病。
主动脉缩窄病人妊娠期间主动脉根部夹层和破裂的危险性增加，颅内动脉瘤破裂机会也增加，孕妇病死率达3%。有主动脉缩窄妇女应在孕前手术纠治，若孕前未手术纠治，孕期应治疗高血压，并避免血压波动，以免出现主动脉根部夹层、主动脉破裂和颅内动脉瘤破裂等严重并发症。
肥厚型梗阻性心肌病 应规劝病人避孕。因妊娠期间增大子宫压迫下腔静脉可使心室充盈减少，周围血管阻力下降。本病孕妇多不能胜任妊娠，分娩时失血和静脉回流受阻引起的低血压均可造成严重后果。此外，分娩时焦虑、用力使体内儿茶酚胺水平升高，导致左室流出道梗阻加重。有症状的肥厚型梗阻性心肌病应避免怀孕。不慎怀孕者应保证足够回心血量，孕期如发生心绞痛或心动过速应当使用 受体阻滞剂，并在围生期继续使用该药。尽管β受体阻滞
剂对胎儿有影响，但应当考虑孕妇安全仍要使用该药。围生期需预防性使用抗生素。
2. 扩张型心肌病
无论是特发性或继发性扩张型心肌病，孕妇和胎儿危险性均增加，孕妇病死率约为10%。与妊娠有关的围生期心肌病病理改变类似扩张型心肌病，患有围生期心肌病孕妇心室功能完全恢复正常后再次妊娠时病死率仍达10%；而心室功能未恢复正常者若再次妊娠，其病死率高达50%.

妊娠和围生期心血管药物的应用

妊娠和分娩前后尽量不用心血管药物，因为几乎所有心血管药物均可通过胎盘并进入乳汁而影响胎儿和新生儿，权衡用药应以母亲安全为重。
美国药物和食品管理局（fda）根据药物对胎儿的危害性将药物分为a、b、c、d、x五个等级。a、b级药物对胎儿基本无害，c级对胎儿很可能有害，必须权衡药物对孕妇的利益大于对胎儿的危害之后，方能采用；d 级药物对胎儿肯定有害，但对孕妇绝对有益；x级药物对胎儿绝对有害，对孕妇也不安全，因此，对孕妇禁用。
（一）利尿剂 利尿剂属c级药物，仅用于经限制活动、限制钠盐摄入无效的充血性心力衰竭病人。噻嗪类利尿剂可引起胎儿心律失常、新生儿黄疸、血小板减少、出血性胰腺炎、产妇子宫收缩无力；过分利尿引起血容量不足，造成胎盘血流量减少，影响胎儿发育。
（二）正性肌力药物
使用洋地黄制剂指征在孕期不变。地高辛和洋地黄毒甙属c级药物，均可通过胎盘，胎儿血药浓度与母亲相近，所以，同等剂量洋地黄孕妇血药浓度低于非妊娠者。可能因为对子宫肌肉的正性肌力作用，洋地黄毒甙会引起早产。血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素，可减少胎盘血液供给，并刺激子宫收缩。
（三）抗心律失常药
所有抗心律失常药物几乎均通过胎盘并进入乳汁。危及生命的室性心律失常首选利多卡因，无效时改静脉滴注普鲁卡因酰胺；溴苄胺因能减少子宫血流灌注，只有当利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时方考虑使用。
口服抗心律失常药中对奎尼丁的安全性尚有争论，有人认为此药安全，但有人认为此药能引起宫缩，大剂量可引起流产，还可能损伤胎儿第Ⅷ对脑神经，使胎儿血小板减少。故有人认为维拉帕米对母婴较安全。尽管普鲁卡因酰胺、丙吡胺、氟卡胺和胺碘达隆对胎儿均有一定影响，但是，为了母亲的安全，必要时仍可谨慎使用。
β受体阻滞剂，如美托洛尔（美多心安），治疗心律失常和控制高血压相对安全，但需监测新生儿心率、呼吸和血糖水平。
（四）血管扩张剂
血管扩张剂因降低心脏前后负荷可能导致子宫血流灌注减少，影响胎儿生长发育。高血压合并妊娠或妊高症时推荐使用肼屈嗪和硝酸酯类制剂，胎儿耐受良好。血管紧张素转换酶抑制剂和硝普钠因对胎儿有严重副作用应尽量不用。
（五）钙拮抗剂
临床常用的硝苯地平、维拉帕米和地尔硫对妊娠无不良影响，但应注意该类药因有血管扩张作用可使子宫血流灌注减少，并可能影响子宫收缩。维拉帕米还用于治疗室上性快速型心律失常。
（六）抗凝药
华法林是fda划定的x级药物。华法林因可能引起“华法林病态胚胎综合征”，妊娠中、晚期增加胎儿出血和子宫出血，故孕妇禁用。有抗凝适应证的孕妇宜用肝素，该药不通过胎盘，但孕妇仍可有出血危险。皮下注射低分子肝素相对安全，但合适剂量有待探索。
抗血小板药阿司匹林可以通过胎盘，其副作用是会增加孕妇出血和流产的机会、胎儿宫内发育迟缓、发生动脉导管未闭等。