慢性心功能不全_心血管内科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 23:45:07
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【诊断】
1. 左心衰竭 多见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。急性肾小球肾炎和风湿性心肌炎是儿童和青少年引起左心衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄和关闭不全是引起左心房衰竭的常见原因。临床主要为肺循环淤血的表现。
（1）症状：①呼吸困难。是左心衰竭最早最常见的症状，轻者仅在劳动时发生，或表现为阵发性夜间呼吸困难；重者休息时也有呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。②咳嗽、咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。
（2）体征：除原有心脏病的体征外，可有心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺基底部闻及湿音。少数患者可产生胸水，右侧多见。
（3）辅助检查：①x线示心影增大，肺门阴影扩大，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。②心电图可示左室肥厚及st 及t 改变。③超声心动图示左心室内径增大，室壁活动振幅减低。收缩功能减退者，左室射血分值<.0.50，往往<.0.40。舒张功能减退者，可见e/a<.1。④血流动力学监测，左室舒张未压常高于2.0kpa(15mmhg)，，如高于4.0kpa(30mmhg)即可发生肺水肿。正常不超过1.6kpa(12mmhg)。⑤血循环时间测定示臂- 舌循环时间延长（正常值为8～16秒）。
2. 右心衰竭 常继发于左心衰竭，为全心衰竭的一部分。单纯右心衰竭多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心脏病所引起。临床主要为体循环淤血的表现。
（1）症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、夜尿多、失眠、嗜睡，重者可发生精神错乱等。
（2）体征：水肿多出现于身体的下垂部位，重者可至全身，少数病人可出现胸水、腹水；紫绀见于指端、口唇和耳郭等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化，出现黄疸；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。
（3）辅助检查：①x线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。②中心静脉压增高，常超过1.4kp(14cmh2o)，〔正常值（6～12cmh2o〕。③臂-肺循环时间延长（正常值4～8 秒），如伴有左心衰竭，则臂-舌循环时间也延长。
3. 全心衰竭 同时存在左、右心衰的临床表现，早期可表现为左或右心衰竭。无症状心衰，也称隐匿性心衰，是早期心衰或有症状心衰好转后的无症状期心衰。
4.鉴别诊断左心衰竭需与支气管及肺部疾病鉴别；右心衰竭及全心衰竭时，需与心包疾病、肝硬化等鉴别。
【治疗】
1. 减轻心脏负荷
（1）休息：限制体力活动，重者应卧床休息，必要时可用小剂量地西泮（安定）、氯氮草（利眠宁）等镇静剂。
（2）限制钠盐摄入：适当限制钠盐。对大量利尿的病人食盐摄入量不必限制过严。
（3）利尿剂：①噻嗪类和氯噻酮。常用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg～50mg，1～2次/日，口服。②高效利尿剂。呋塞米（速尿）20mg～40mg，1～2 次/ 日，口服；20mg～40mg，1～2 次/ 日，肌注或静注。布美他尼（丁尿胺）1mg～2mg/ 日，顿服或分2 次口服。依他尼酸（利尿酸钠）25mg～50mg，1次/ 日，静注。③保钾利尿剂。常用螺内酯（安体舒通）20mg～40mg，3～4 次/ 日，口服；氯苯蝶啶50mg,3 次/ 日，口服。本类药与上述排钾利尿剂合用，可增强利尿，防止低血钾。利尿剂须注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。
（4）血管扩张剂；主要是通过其对阻力血管和容量血管的直接或间接扩张作用，减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，增加心排血量。临床常用的血管扩张剂及其对血流动力学的影响详见表1-1。

表1-1 常用血管扩张药及对血流动力学影响

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药名 剂量 给药途径 静脉张力 小动脉阻力 心率 动脉压 心搏量 左室充盈压
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－硝普钠 8～300ug/分 静脉滴入 ↓↓ ↓↓ --- ↓ ↑↑ ↓↓

酚妥拉明 0.05～0.1mg/分 静脉滴入 ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↑↑ ↓↓

开始10ug/分 静脉滴入 ↓↓ ↓ --- ↓ ↑ ↓↓

硝酸甘油 0.3～0.6mg 舌下含化 ↓↓ --- --- --- --- ↓↓

12.5～50mg 局部涂 ↓↓ --- --- --- --- ↓↓

硝酸异山梨酯 5～10mg 3～4次/日， ↓↓ ---↓ --- --- ---↑ ↓↓
（消心痛） 口服

单硝酸异山梨 10～20mg 2次/日，口服 ↓↓ ---↓ --- --- ---↑ ↓↓
醇酯

肼苯哒嗪 25～75mg 3～4次/日， --- ↓↓ ↑--- ---↓ ↑↑ ---
口服

哌唑嗪 1mg 3次/日，口服 ↓--- ↓ --- ---↓ ↑或--- ↓或---

卡托普利 12.5～25mg 3次/日，口服 ↓--- ↓↓ --- ↓ ↑↑ ↓或---

硝苯吡啶 10～20mg 舌下含或口服 ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↑↑ ↓
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注：↓减低；↓↓明显减低；↑ 增加；↑↑明显增加；---无变化
2. 抑制神经内分泌激素的过度激活
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（acei）：有抑制局部及肾素血管紧张素醛固酮系统，阻止心衰心肌和血管壁的不良反应，改善心肌和血管功能，减轻心脏前后负荷，常用制剂：①卡托普利（开搏通）：6.25mg,1～2 次/日，口服，可逐渐增量。②依那普利2.5mg，1次/日，口服。渐加量。③培哚普利开始1mg～2mg，以后可增至2mg，2 次/日，口服。acei 的副作用：低血压、咳嗽、高血钾、肾功能减退、血管性水肿等。
（2）血管紧张素Ⅱ-受体拮抗剂；主要和aⅡ竞争at1受体，使aⅡ与at1受体结合减少，aⅡ作用减弱。因其副作用较少，如服用acei,，有咳嗽者，可选用该药。较常用药有：氯沙坦（科素亚、缬沙坦（代文））等。重症心衰acei与aⅡ - 受体拮抗剂联用，有协同作用。
（3）β- 受体阻滞剂因其有对抗交感系统的活性，改善心衰心肌受体分布及功能，降低心肌氧耗，减慢心率，改善心室充盈，近年选择性地应用于治疗心力衰竭。①适应证。扩张型心肌病心衰、缺血性心脏病心衰、房颤心衰伴有快速性心室率者。②禁忌证。心动过缓或伴有心脏传导阻滞的心衰，低血压者禁用。有哮喘史、糖尿病等患者慎用。用法：倍他乐克6.25mg，口服，观察反应，逐渐加量。卡维地洛6.25mg，口服1 次，逐渐加量，可至12.5mg，2次/日。在应用正性肌力药物同时，应用β- 受体阻滞剂疗效较好。宜在轻、中度心衰病人中使用，重度心衰慎用。
（4）醛固酮拮抗剂：保钾利尿，改善心肌肥厚和纤维化逆转心室重构，降低血管交感反应，直接扩张血管。常在应用acei和高效利尿剂时，加用螺旋内酯12.5mg～25mg,2次/日，可降低死亡率。
3. 加强心肌收缩力
（1）洋地黄类药物：①适应证。除洋地黄中毒外，可用于各种原因引起的心力衰竭；快速房颤、房扑、阵发性室上性心动过速等。②禁忌证。洋地黄中毒；高度房室传导阻滞；心动过缓（放置心室起搏器后可应用）；预激综合征伴有心房颤动或扑动；单纯性重度二尖瓣狭窄或主动脉瓣瓣下狭窄者（无心房颤动或明显心力衰竭）也不宜应用。③常用制剂及用法。④中毒反应。可有食欲不振、恶心、呕吐、头痛、乏力、失眠、抑郁、黄视、绿视及视力模糊等；中毒时可使心衰加重，并常见室性早搏，可呈二联律、三联律及多源性者，房性心动过速伴房室传导阻滞，交界性心动过速等，各种不同程度的房室传导阻滞，窦性心动过缓等。洋地黄中毒缺乏特异性的临床表现，应根据用药剂量，有无诱发因素，如低钾和严重心肌损害及用药后出现心律失常和心电图、血清洋地黄浓度测定等综合分析判断。洋地黄中毒的治疗：立即停药；并停用排钾性利尿剂；补钾，可用氯化钾1g～2g,3次/日，或1g～2g，加入250ml～500ml 葡萄糖液静滴。对严重心律失常者，应积极处理，如快速心律失常可用苯妥英钠、利多卡因、美托洛尔、普鲁卡因胺等；心动过缓有房室传导阻滞可用阿托品；高度房室传导阻滞伴阿- 斯综合征者，应安装临时心脏起搏器；有条件时洋地黄特异性抗体治疗等。
（2）非强心苷类正性肌力药：①多巴胺。直接兴奋心肌的β1 - 肾上腺素能受体，并间接作用于交感神经末梢释放去甲肾上腺素，以增加心肌收缩力和心搏出量。常用剂量每分钟2.5ug～5ug/kg，静滴。②多巴酚丁胺。选择性地作用β1 - 受体，增强心肌收缩力和心排血量，对心肌梗死引起的心力衰竭而血压正常的患者更为理想。用法：开始每分钟2.5ug/kg，静滴，可渐增加至每分钟10ug/kg。③磷酸二酯酶抑制剂。能选择性抑制心肌细胞的磷酸二酯酶，提高心肌细胞内camp 水平，增强心肌收缩力和扩张血管，不伴有心率加快。主要药物有氨吡酮、米利酮、依诺昔酮、维纳利酮。国产氨吡酮用法: 5ug～10ug/(kg?分)持续静滴4～6小时，1～2次/日，不超过5天，应用中监测心率、心律及血压变化。
4.其他治疗 ①吸氧。②防止和纠正电解质紊乱。
5.难治性心力衰竭的治疗 如经上述治疗，心力衰竭仍不能控制，应寻找原因：①排除其他井发症及合并症，如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎、肺梗死、肝硬化、隐性甲状腺功能亢进、贫血等。②考虑有无内科基本病因，如风湿活动、快速心律失常等。③洋地黄剂量是否合适。④利尿剂及血管扩张剂的使用是否恰当。⑤有无使用负性肌力药物，如普萘洛尔（心得安）等。⑥有无电解质紊乱。
6.去除病因 积极治疗病因和诱因。